急诊登记本格式样本

急诊登记本格式样本急诊登记本是急诊医疗工作中不可或缺的文书记录，它不仅是患者就诊的原始凭证，也是医疗质量控制、医疗纠纷处理及数据统计分析的重要依据。一份规范、清晰的急诊登记本，能够有效提升急诊工作效率，保障医疗安全。以下提供一个急诊登记本的格式样本，供参考。一、基本信息登记栏序号姓名性别年龄民族职业联系电话(如方便，非必填)就诊日期就诊时间就诊方式(步行/家属送/120/其他)初步印象/主诉:---:-----:---:---:---:-----:-----------------------:---------:-------:------------------------------:-------------------------------12...(空行)(空)(空)(空)(空)(空)(空)(空)(空)(空)说明：*序号：按就诊顺序流水编号。*姓名：患者真实姓名。*性别：男/女/其他。*年龄：填写具体年龄，儿童可注明“X岁X月”。*民族：如汉族、回族等。*职业：如工人、农民、学生、退休等，简明扼要。*联系电话：尽量获取能联系到患者或家属的有效电话，注意保护隐私。*就诊日期：年月日(如：____)。*就诊时间：时:分(如：14:30)。*就诊方式：简要注明患者到达急诊的方式。*初步印象/主诉：记录患者就诊时最主要的症状、体征或就诊原因，力求简洁明了，如“腹痛2小时”、“车祸伤后头痛”。二、诊疗信息记录栏接诊医师生命体征(T/P/R/BP/SpO2)主要病史及重要体征摘要辅助检查(项目/结果摘要)处理措施(药物/操作/会诊等):-------:-----------------------:------------------------------------------------------:-----------------------:----------------------------------------------说明：*接诊医师：记录负责接诊的医师姓名。*生命体征：*T:体温(℃)*P:脉搏(次/分)*R:呼吸(次/分)*BP:血压(mmHg)，注明测量部位（如右上臂）*SpO2:血氧饱和度(%)，如在吸氧状态下测量，需注明吸氧方式及流量*主要病史及重要体征摘要：简要记录与本次发病相关的关键病史、既往重要病史、过敏史及体格检查中发现的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。*辅助检查：记录已完成或计划进行的重要辅助检查项目（如血常规、CT、心电图等）及关键结果摘要或报告编号。*处理措施：记录已实施的主要医疗干预，如：*药物治疗：简要记录药名、剂量、用法（如“头孢XX皮试(-)，XXgIV”）*操作：如“清创缝合”、“导尿”、“心电监护”*会诊：请何科室会诊*其他重要处理：如“收入抢救室”、“联系住院”三、去向及交接记录栏去向/转归(住院/留观/离院/转院/其他)接收科室/单位离院时间(时:分)去向确认(患者/家属签字)备注(如自动离院告知情况、物品交接等):----------------------------------:----------------------------:---------------:-----------------------:-----------------------------------说明：*去向/转归：明确记录患者离开急诊时的最终状态。*接收科室/单位：如住院，填写接收科室；如转院，填写接收医院名称。*离院时间：患者实际离开急诊区域的时间。*去向确认：如条件允许，由患者本人或其家属签字确认去向，对于危重或意识不清患者，可由护送人员或接诊科室人员签字。*备注：记录其他需要说明的事项，如患者自动要求离院并已履行告知义务、患者遗留物品等。四、备注栏备注(特殊情况说明、重要沟通记录等):----------------------------------使用说明及注意事项：1.及时性与准确性：急诊登记应在患者就诊时立即进行，确保信息真实、准确、完整，字迹清晰易辨。2.重点突出：记录内容应围绕患者病情和诊疗过程的关键信息，避免冗余。3.规范性：尽量使用医学术语，日期时间采用24小时制。4.隐私保护：妥善保管登记本，不得随意泄露患者隐私信息。5.动态记录：对于病情复杂或有变化的患者，可在备注栏或另页进行补充记录，并注明时间。6.交接清晰：医护人员之间交接患者时，应参照登记本内容进行，确保信息传递无误。7.保存完好：急诊登记本作为医疗文书，应按规定期限妥善保存