2025年抗NMDAR脑炎的临床表现与治疗试题及答案

2025年抗NMDAR脑炎的临床表现与治疗试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.抗NMDAR脑炎患者最典型的早期精神行为异常表现为？A.情感淡漠、意志减退B.欣快症伴夸大妄想C.激越、攻击行为或偏执性幻觉D.强迫性重复动作答案：C解析：抗NMDAR脑炎早期精神行为异常以急性起病的激越、攻击行为、偏执性幻觉（如被害妄想）最常见，区别于抑郁症的情感淡漠（A）或精神分裂症的慢性妄想（B）。强迫性重复动作多见于额颞叶痴呆（D）。2.以下哪项是抗NMDAR脑炎运动障碍期的特征性表现？A.齿轮样强直B.口面部不自主运动（口-舌-面肌多动症）C.意向性震颤D.舞蹈样动作答案：B解析：抗NMDAR脑炎运动障碍期典型表现为口-舌-面肌多动症（如伸舌、咀嚼、撅嘴），常伴肢体的刻板性运动（如握拳-松手重复动作）。齿轮样强直（A）多见于帕金森病，意向性震颤（C）见于小脑病变，舞蹈样动作（D）可见于亨廷顿病或小舞蹈病。3.关于抗NMDAR脑炎患者脑脊液检查，以下描述错误的是？A.细胞数多为（10-50）×10⁶/L，以淋巴细胞为主B.蛋白轻度升高（通常＜1g/L）C.糖和氯化物显著降低D.90%以上患者脑脊液NMDAR抗体阳性答案：C解析：抗NMDAR脑炎脑脊液糖和氯化物一般正常，显著降低多见于化脓性或结核性脑膜炎（C错误）。其余选项均符合该病特征。4.抗NMDAR脑炎一线免疫治疗不包括？A.甲泼尼龙冲击治疗B.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）C.利妥昔单抗D.血浆置换答案：C解析：一线治疗为激素（甲泼尼龙）、IVIG、血浆置换（三者可单用或联用）；利妥昔单抗为二线治疗（用于一线无效或复发者），故C错误。5.抗NMDAR脑炎患者出现严重自主神经功能障碍时，最需警惕的并发症是？A.低钠血症B.中枢性高热C.恶性心律失常D.应激性溃疡答案：C解析：自主神经功能障碍可表现为血压波动（高血压/低血压）、心率失常（心动过缓/室性早搏）、体温调节异常等，其中恶性心律失常（如室速、室颤）可导致猝死，需紧急处理（C最危险）。6.儿童抗NMDAR脑炎与成人患者的主要差异是？A.更易合并卵巢畸胎瘤B.精神症状更突出C.癫痫发作更频繁且难治D.运动障碍期持续时间更短答案：C解析：儿童患者癫痫发作（尤其是全面性强直-阵挛发作）更常见且难治，合并肿瘤（卵巢畸胎瘤）多见于成人女性（A错误）；成人精神症状（如幻觉、妄想）更突出（B错误）；儿童病程进展可能更急，但各期持续时间无显著差异（D错误）。7.以下哪项辅助检查对抗NMDAR脑炎的诊断特异性最高？A.头颅MRIT2/FLAIR相颞叶高信号B.脑电图（EEG）广泛性慢波C.脑脊液NMDAR抗体检测（细胞法）D.血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高答案：C解析：脑脊液或血清中检测到NMDAR抗体（尤其是活细胞间接免疫荧光法）是诊断的金标准（C正确）。MRI和EEG无特异性（A、B错误），NSE升高多见于神经元损伤，无特异性（D错误）。8.抗NMDAR脑炎患者使用利妥昔单抗治疗的主要机制是？A.抑制T细胞活化B.清除CD20⁺B细胞C.中和循环中的自身抗体D.抑制补体级联反应答案：B解析：利妥昔单抗是抗CD20单克隆抗体，通过清除B细胞（包括产生抗体的浆母细胞）减少自身抗体提供（B正确）。抑制T细胞（A）为环孢素作用，中和抗体（C）为IVIG部分机制，抑制补体（D）为依库珠单抗作用。9.抗NMDAR脑炎患者急性期出现呼吸衰竭时，最主要的原因是？A.肌无力（类似重症肌无力）B.中枢性呼吸抑制C.吸入性肺炎D.肺栓塞答案：B解析：抗NMDAR脑炎可累及脑干呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭（B正确）。肌无力（A）多见于神经肌肉接头疾病，吸入性肺炎（C）为并发症而非主因，肺栓塞（D）罕见。10.关于抗NMDAR脑炎预后的影响因素，以下错误的是？A.早期（症状出现4周内）启动免疫治疗预后更好B.合并卵巢畸胎瘤者完全缓解率更高C.年龄＞40岁患者预后较差D.治疗前昏迷超过2周提示预后不良答案：B解析：合并卵巢畸胎瘤患者需手术切除肿瘤以减少复发，但完全缓解率与未合并肿瘤者无显著差异（B错误）。其余选项均为已知预后不良因素。二、简答题（每题10分，共50分）1.简述抗NMDAR脑炎的临床分期及各期核心表现。答案：抗NMDAR脑炎临床进程可分为5期：（1）前驱期（1-2周）：类似病毒感染症状，如发热、头痛、上呼吸道感染，部分伴胃肠道症状；（2）精神行为异常期（最早期核心期）：急性起病的精神症状（激越、攻击、偏执性幻觉）、认知下降（记忆障碍、定向力丧失），常被误诊为精神分裂症；（3）运动障碍期：出现口-舌-面肌多动症（伸舌、咀嚼）、肢体刻板运动（握拳-松手）、肌张力障碍（强直或肌阵挛），部分伴癫痫发作；（4）自主神经功能障碍期：表现为血压波动（高血压/低血压）、心率失常（心动过缓/室速）、体温调节异常（高热或低体温）、中枢性低通气；（5）恢复期：多数患者在3-6个月内逐渐恢复，部分遗留认知、情感或运动功能障碍。2.列举抗NMDAR脑炎的诊断标准（2025年更新要点）。答案：2025年更新的诊断标准强调“临床-抗体-排除其他疾病”三要素：（1）临床表现：符合典型病程（前驱期→精神行为异常→运动障碍→自主神经功能障碍），核心症状包括精神行为异常、癫痫、运动障碍（≥2项）；（2）实验室证据：脑脊液或血清NMDAR抗体阳性（推荐活细胞法检测，脑脊液阳性优先）；（3）排除其他疾病：需排除感染（如单纯疱疹病毒性脑炎）、代谢性脑病（如肝性脑病）、药物中毒、精神分裂症等；（4）新增要点：对于抗体阴性但临床高度怀疑者，若存在以下情况可诊断：①对免疫治疗有明确反应；②合并卵巢畸胎瘤且术后症状改善；③脑脊液炎症指标（白细胞、蛋白）升高伴寡克隆区带阳性。3.试述抗NMDAR脑炎急性期的治疗策略（分线治疗）。答案：急性期治疗分一线、二线及支持治疗：（1）一线治疗（确诊后立即启动）：①糖皮质激素：甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连续5天，后逐渐减量至口服泼尼松；②IVIG：0.4g/(kg·d)，连续5天；③血浆置换：5-7次（每次置换1.5倍血浆容量），与激素或IVIG联用可提高疗效；（2）二线治疗（一线治疗2周无效或症状进展）：①利妥昔单抗：375mg/m²，每周1次，共4次（儿童剂量调整为100-375mg/m²）；②环磷酰胺：0.5-1g/m²静脉滴注，每2-4周1次（需监测骨髓抑制）；（3）支持治疗：①癫痫管理：首选左乙拉西坦（避免苯二氮䓬类长期使用）；②自主神经功能障碍：血压波动时使用α/β受体阻滞剂（如拉贝洛尔），严重心律失常需心电监护；③营养支持：吞咽困难者早期鼻饲，必要时胃造瘘；④康复治疗：病情稳定后尽早进行认知、运动功能训练。4.儿童抗NMDAR脑炎的临床特点与成人有何不同？答案：儿童与成人抗NMDAR脑炎差异主要体现在：（1）肿瘤相关性：成人女性70%合并卵巢畸胎瘤，儿童仅＜5%（多为其他生殖细胞肿瘤）；（2）症状谱：儿童更易出现癫痫发作（尤其是全面性发作）且更难治，运动障碍（如肌阵挛）更突出；成人精神症状（如幻觉、妄想）更显著；（3）病程进展：儿童起病更急，自主神经功能障碍（如中枢性低通气）发生率更高；（4）治疗反应：儿童对IVIG反应可能优于成人，利妥昔单抗需调整剂量（按体表面积计算）；（5）预后：儿童总体预后与成人相似，但年龄＜5岁者遗留认知障碍风险更高。5.抗NMDAR脑炎复发的危险因素及处理原则。答案：复发危险因素包括：（1）首次治疗未完全缓解（遗留精神或运动症状）；（2）未切除合并的卵巢畸胎瘤（或肿瘤复发）；（3）血清抗体持续阳性（尤其是高滴度）；（4）使用激素单药治疗（未联用IVIG或血浆置换）。处理原则：（1）复发时需重新评估抗体滴度、肿瘤情况（女性查妇科超声/CT）；（2）复发病例首选二线免疫治疗（利妥昔单抗），若首次未用利妥昔单抗，可重复一线治疗（激素+IVIG+血浆置换）；（3）长期维持治疗：对多次复发者，可加用吗替麦考酚酯（1-2g/d）或硫唑嘌呤（2-3mg/kg/d）维持6-12个月；（4）合并肿瘤者需手术切除（即使首次未发现，复发时需重新筛查）。三、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者，女，23岁，主诉“发热、头痛5天，胡言乱语、攻击行为3天”。5天前受凉后出现发热（38.5℃）、头痛，自服布洛芬后体温下降。3天前家人发现其行为异常：怀疑父母下毒（被害妄想），夜间不眠，辱骂家人，昨日出现四肢不自主抽动（持续约1分钟）。查体：T37.8℃，P110次/分，BP150/95mmHg；意识模糊，定向力差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏；口周可见不自主咀嚼动作，四肢肌张力增高，双上肢可见刻板性握拳-松手动作；脑膜刺激征（-）。辅助检查：血常规WBC8.5×10⁹/L，N65%；头颅MRI平扫+增强未见明显异常；脑电图示广泛中度异常（δ波为主，可见阵发性尖波）；脑脊液检查：压力180mmH₂O，白细胞35×10⁶/L（淋巴80%），蛋白0.6g/L，糖4.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液NMDAR抗体（+），血清NMDAR抗体（+）。问题：（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）请制定急性期治疗方案。答案：（1）诊断：抗NMDAR脑炎（确诊）。诊断依据：①青年女性，急性起病，前驱感染后出现精神行为异常（被害妄想、攻击行为）、癫痫发作、运动障碍（口周咀嚼动作、肢体刻板运动）；②脑脊液NMDAR抗体阳性（金标准）；③头颅MRI无特异性异常，排除感染性脑炎（如单纯疱疹病毒性脑炎MRI可见颞叶异常）。（2）鉴别诊断：①单纯疱疹病毒性脑炎：多有高热、抽搐，MRI示颞叶T2高信号，脑脊液HSV-PCR阳性；②精神分裂症：慢性起病，无发热、癫痫及运动障碍，脑脊液无炎症改变；③病毒性脑膜炎：以脑膜刺激征为主，无精神行为异常及运动障碍；④自身免疫性脑炎（如抗LGI1脑炎）：以面-臂肌张力障碍性发作（FBDS）、低钠血症为特征，抗体检测可鉴别。（3）急性期治疗方案：①一线免疫治疗：甲泼尼龙1g/d静脉滴注×5天，序贯口服泼尼松（1mg/kg/d，4周后渐减）；同时联用IVIG0.4g/(kg·d)×5天；若5天后症状无改善，加用血浆置换（5次，隔日1次）；②癫痫管理：左乙拉西坦1000mgbid（根据体重调整剂量），监测血药浓度；③自主神经功能监测：患者血压偏高（150/95mmHg）、心率快（110次/分），需密切监测血压、心率，必要时予拉贝洛尔控制；④支持治疗：鼻饲保证营养，预防深静脉血栓（低分子肝素），加强护理防止自伤（因攻击行为）；⑤肿瘤筛查：妇科超声+血清CA125检测（排除卵巢畸胎瘤，若发现需手术切除）。案例2：患者，男，14岁，“意识模糊、肢体抽搐1周”入院。1周前无诱因出现发作性四肢抽搐（意识丧失、口吐白沫），每日3-5次，外院予丙戊酸钠（1000mg/d）效果差。近3天意识渐模糊，呼之能应但回答不切题，伴频繁伸舌、咀嚼动作。查体：浅昏迷，压眶有反应，双侧巴氏征（+）；心率波动大（60-140次/分），血压90-160/60-100mmHg；体温39.2℃（无感染证据）。辅助检查：脑脊液白细胞40×10⁶/L（淋巴75%），蛋白0.7g/L，NMDAR抗体（+）；头颅MRI未见异常；血培养（-），胸片（-）。问题：（1）该患者目前最紧急的处理措施是什么？（2）分析其自主神经功能障碍的可能机制及处理原则。（3）若一线治疗2周后仍昏迷，下一步治疗方案是什么？答案：（1）最紧急措施：控制癫痫发作（防止癫痫持续状态）及处理自主神经功能障碍（尤其是恶性心律失常）。具体：①调整抗癫痫药：丙戊酸钠效果差，换用左乙拉西坦（负荷量20mg/kg，维持量10-30mg/kg/d）联合苯巴比妥（负荷量20mg/kg，维持量3-5mg/kg/d）；②心电监护：患者心率波动大（60-140次/分），需警惕室性心律失常（必要时予胺碘酮）；③降温：中枢性高热予物理降温（冰毯），避免使用非甾体抗炎药（可能加重脑损伤）。（2）自主神经功能障碍机制：抗NMDAR抗体攻击下丘脑、脑干及边缘系统的NMDAR，导致自主神经中枢调节紊乱（如交感-副交感神经失衡）。处理原则：①血压管理：波动大时首选α/β受体阻滞剂（拉贝洛尔5-20mg静脉注射），避免单一使用α或β受体阻滞剂；②心率失常：窦性心动过缓（＜50次/分）可予阿托品0.5-1mg静脉注射，室性早搏频发时予利多卡因；③体温调节：中枢性高热以物