(2025年)内科国家试题及答案

(2025年)内科国家试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.男性，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天。查体：T38.5℃，R24次/分，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐，P2＞A2。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N0.89。动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。该患者最可能的酸碱失衡类型是A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒D.单纯性呼吸性酸中毒E.代谢性碱中毒答案：B解析：患者为COPD急性加重期，PaCO₂升高提示呼吸性酸中毒（pH＜7.45）；HCO₃⁻30mmol/L（正常22-27mmol/L），根据慢性呼吸性酸中毒代偿公式（ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58），ΔPaCO₂=65-40=25，预计HCO₃⁻=24+0.35×25=32.75mmol/L，实测30mmol/L在代偿范围内，但患者存在感染（WBC升高），可能合并利尿剂使用或呕吐导致代谢性碱中毒（HCO₃⁻升高但pH未完全代偿）。2.女性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油未缓解。查体：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最关键的治疗措施是A.静脉注射吗啡B.静脉滴注硝酸甘油C.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D.口服阿司匹林+氯吡格雷E.静脉注射呋塞米答案：C解析：患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病4小时（黄金12小时内），首选急诊PCI开通梗死相关动脉，可显著降低死亡率。其他措施为辅助治疗。3.男性，42岁，反复上腹痛3年，加重伴黑便2天。既往有“Hp阳性”史，未规律治疗。查体：BP90/60mmHg，贫血貌，心率108次/分，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。粪隐血（+++）。最可能的诊断是A.胃癌B.胃溃疡并出血C.十二指肠溃疡并出血D.急性糜烂出血性胃炎E.食管胃底静脉曲张破裂出血答案：C解析：青年男性，慢性上腹痛（周期性、节律性更支持十二指肠溃疡），黑便提示上消化道出血，结合Hp感染史，最可能为十二指肠溃疡并出血。胃癌多见于中老年人，病程短；胃溃疡疼痛多在餐后；急性胃炎多有应激史；食管静脉曲张多有肝病基础。4.女性，30岁，怕热、多汗、心悸2个月，体重下降5kg。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音，手颤（+）。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.6pmol/L（正常12-22），TSH＜0.01mIU/L。最适合的初始治疗是A.甲巯咪唑B.放射性碘治疗C.普萘洛尔D.甲状腺次全切除术E.复方碘溶液答案：A解析：Graves病初治首选抗甲状腺药物（ATD），甲巯咪唑为一线药物。放射性碘适用于药物治疗无效或复发者；手术适用于甲状腺肿大显著或有压迫症状者；普萘洛尔为β受体阻滞剂，用于控制症状；复方碘溶液仅用于甲亢危象或术前准备。5.男性，65岁，慢性肾病5年（CKD4期），近1周少尿（尿量＜400mL/d），恶心、呕吐，双下肢水肿。查体：BP165/100mmHg，贫血貌，双肺底可闻及湿啰音。血肌酐890μmol/L（基线520μmol/L），血钾6.2mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。首要处理措施是A.静脉注射呋塞米B.口服聚磺苯乙烯C.血液透析D.静脉滴注碳酸氢钠E.输注红细胞悬液答案：C解析：患者为CKD4期基础上出现急性肾损伤（AKI），血钾＞6.0mmol/L（高钾血症易致室颤），血肌酐显著升高，合并代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜22）及肺水肿（双肺湿啰音），符合血液透析指征（高钾、严重酸中毒、容量负荷过重）。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期治疗，正确的有A.长期家庭氧疗（LTOT）适用于PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%B.吸入长效β₂受体激动剂（LABA）+吸入型糖皮质激素（ICS）适用于GOLDD组患者C.茶碱类药物可作为首选控制药物D.接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低急性加重风险E.肺康复治疗包括运动训练、营养支持和心理干预答案：ABDE解析：茶碱类药物因治疗窗窄、副作用多，仅作为二线药物；GOLDD组（高风险、症状重）推荐LABA+ICS或LAMA+LABA；LTOT指征为PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，或存在右心衰竭、红细胞增多症时PaO₂55-60mmHg；疫苗接种和肺康复是重要的非药物治疗。2.急性左心衰竭的典型临床表现包括A.端坐呼吸B.咳粉红色泡沫痰C.双肺满布湿啰音及哮鸣音D.颈静脉怒张E.心尖部舒张期奔马律答案：ABCE解析：颈静脉怒张为右心衰竭体征；急性左心衰以肺循环淤血为主，表现为端坐呼吸、咳粉红泡沫痰、双肺湿啰音（可伴哮鸣音）、心尖部舒张期奔马律（S3奔马律）。3.肝硬化失代偿期患者出现腹腔积液，合理的治疗措施有A.限制钠盐摄入（＜2g/d）B.首选螺内酯+呋塞米联合利尿（比例100mg:40mg）C.大量腹腔积液时一次性放液3000mL以上并补充白蛋白D.腹腔积液浓缩回输用于顽固性腹腔积液E.TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）适用于反复腹腔积液且对利尿剂抵抗者答案：ABDE解析：大量放腹水（＞5L）需补充白蛋白（每升腹水补充8-10g）；一次性放液3000mL以上可能诱发肝性脑病；限制钠盐（＜2g/d）、联合利尿（螺内酯+呋塞米）是基础；腹腔积液浓缩回输和TIPS用于顽固性腹水。4.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括A.立即静脉注射普通胰岛素负荷量（0.1U/kg）B.补液首选0.9%氯化钠溶液（生理盐水）C.当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素）D.常规补碱（pH＜7.1时给予小剂量碳酸氢钠）E.血钾＜5.2mmol/L且有尿时开始补钾答案：ABCE解析：DKA补碱指征严格（pH＜7.1或HCO₃⁻＜5mmol/L），避免过度补碱；补液首选生理盐水（先快后慢）；胰岛素采用小剂量持续静脉滴注（0.1U/kg/h），负荷量可省略；血糖降至13.9mmol/L时需补充葡萄糖防止低血糖；血钾＜5.2mmol/L且有尿时开始补钾（见尿补钾）。5.肾病综合征的并发症包括A.感染B.血栓栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质及脂肪代谢紊乱E.心力衰竭答案：ABCD解析：肾病综合征因大量蛋白尿、低白蛋白血症导致免疫力下降（感染）、血液高凝（血栓）、有效血容量不足（急性肾损伤）、脂代谢异常（高脂血症）；心力衰竭多见于严重水钠潴留或原发病为糖尿病肾病等。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别要点。答：①病史：哮喘多有过敏史、家族史，心源性哮喘有高血压、冠心病、风心病史；②症状：哮喘发作性喘息，夜间或凌晨明显，心源性哮喘为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红泡沫痰；③体征：哮喘双肺满布哮鸣音，心率增快，心源性哮喘双肺底湿啰音（可伴哮鸣音），奔马律，颈静脉怒张；④辅助检查：哮喘血气示低氧血症（严重时CO₂潴留），心源性哮喘BNP显著升高，胸片示肺淤血、心影增大；⑤治疗反应：哮喘对β₂受体激动剂、激素敏感，心源性哮喘对利尿剂、洋地黄、吗啡有效。2.列出不稳定型心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鉴别要点。答：①心肌损伤标志物：UA患者cTnI、CK-MB正常，NSTEMI升高；②胸痛持续时间：UA＜30分钟，NSTEMI＞30分钟；③心电图改变：UA为ST段压低或T波倒置（无持续抬高），NSTEMI为ST段压低或T波倒置（可演变）；④病理基础：UA为斑块破裂但未完全闭塞，NSTEMI为斑块破裂伴血栓形成（部分闭塞）；⑤风险分层：NSTEMI属于高风险，需更积极的血运重建。3.简述肝硬化门静脉高压的三大临床表现及形成机制。答：三大表现：脾大（脾功能亢进）、侧支循环建立（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张）、腹腔积液。机制：①窦性/窦后性阻塞（肝内纤维组织增生、假小叶形成压迫肝窦和小叶下静脉）→门静脉血流受阻→门静脉压力↑；②肝内血管阻力↑（肝内血管收缩因子如ET-1增加）；③内脏高动力循环（扩血管物质如NO增多→内脏动脉扩张→门静脉血流量↑）。4.简述甲状腺功能亢进症（Graves病）的主要发病机制。答：①自身免疫异常：TSH受体抗体（TRAb）中的刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，促进甲状腺激素合成和分泌；②遗传易感性：HLA-DR3、CTLA-4基因多态性等增加患病风险；③环境因素：感染（如耶尔森菌）、精神应激、碘摄入过量等触发免疫异常；④细胞免疫异常：Th1/Th2失衡，Th2细胞活化→B细胞产生TSAb；⑤甲状腺细胞表面抗原表达增加（如MHC-Ⅰ类分子），增强免疫识别。5.简述急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准。答：基于血清肌酐（Scr）和尿量：1期：Scr↑≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍；或尿量＜0.5mL/kg/h×6-12h；2期：Scr增至基线2.0-2.9倍；或尿量＜0.5mL/kg/h×≥12h；3期：Scr增至基线≥3.0倍，或Scr≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L），或需要肾脏替代治疗；或尿量＜0.3mL/kg/h×≥24h，或无尿×≥12h。四、案例分析题（共15分）男性，72岁，“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。10年前诊断为“高血压病3级（极高危）”，未规律服药，血压最高180/110mmHg。5年前开始出现活动后气促，休息可缓解，未系统治疗。1周前因受凉后咳嗽、咳白痰，气促加重，夜间不能平卧，双下肢水肿（至膝关节）。查体：T36.8℃，BP165/105mmHg，R24次/分，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC9.5×10⁹/L，N0.78；BNP5800pg/mL（正常＜100）；心电图：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不等，V1导联R波＞S波，电轴左偏；心脏彩超：左房内径45mm，左室舒张末内径60mm，LVEF35%，二尖瓣反流（中度），室间隔及左室后壁增厚（13mm）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据。（8分）2.需与哪些疾病鉴别？（4分）3.急性期的治疗原则。（3分）答案：1.初步诊断：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；②高血压性心脏病（左心扩大、左室肥厚、二尖瓣反流）；③持续性心房颤动；④肺部感染（可能）。诊断依据：①病史：高血压未控制，慢性胸闷气促进展为夜间不能平卧（左心衰）、双下肢水肿（右心衰）；②体征：半卧位、颈静脉怒张（右心衰）、双肺湿啰音（左心衰）、心界左下扩大（左室扩大）、房颤体征（心律不齐、第一心音不等）、肝大、肝颈静脉回流征（+）、双下肢水肿；③辅助检查：BNP显著升高（心力衰竭标志物），心电图房颤，心脏彩超左室扩大（LVDd60mm）、LVEF35%（射血分数降低性心衰）、室间隔增厚（高血压导致心肌肥厚），二尖瓣反流（左室扩大继发）。2.鉴别诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有长期咳嗽咳痰史，桶状胸，肺功能示阻塞性通气障碍，BNP正常或轻度升高；②肺血栓栓塞症：突发胸痛、咯血、D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损；③心包积液：心界向两侧扩大，奇脉，心脏彩超示心包积液；④缩窄性心包炎：颈静脉怒张、肝大