病案科制度自查

病案科制度自查第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》及相关行业规范制定，同时遵循[集团母公司名称]关于风险防控与内控管理的统一要求，旨在规范病案科管理流程，强化业务合规性，防范操作风险，保障病案信息的完整性、准确性与安全性，满足公司整体运营管控需求。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖病案科在病案收集、整理、归档、借阅、统计分析等全业务场景的管理活动。第三方合作机构参与病案相关服务时，亦须遵循本制度核心要求。第三条本制度下列术语定义如下：（一）病案专项管理：指病案科围绕病案管理全流程建立制度体系、实施流程管控、开展风险防范、落实合规监督的一系列活动总和；（二）病案管理风险：指因制度缺失、操作失误、技术故障或外部因素导致病案信息泄露、丢失、篡改、损毁或合规性不足的可能性；（三）病案合规：指病案管理活动严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求的状态；（四）病案质量关键点：指影响病案完整性与准确性的核心环节，如病案首页填写、病程记录规范、诊断符合性审核等。第四条病案专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有病案管理活动纳入制度管控范围，不留管理空白；（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位管理职责，实现责任闭环；（三）风险导向原则：突出高风险环节管控，动态优化资源配置；（四）持续改进原则：通过复盘评估与流程优化，不断提升管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病案专项管理负总责，承担制度建立、资源保障、重大风险处置等最终决策责任；分管领导作为直接责任人，负责专项管理工作的组织协调与日常监督。第六条设立病案专项管理领导小组，由公司分管领导担任组长，成员包括[牵头部门名称]、人力资源部、信息技术部、内审部及病案科主要负责人，主要履行以下职能：（一）统筹制定病案专项管理制度，审定重大管理方案；（二）协调跨部门病案管理协同事项，解决业务瓶颈；（三）监督专项管理执行情况，开展年度评价。第七条病案科作为专项管理牵头部门，职责包括：（一）主导病案管理制度体系建设，定期修订完善；（二）组织开展病案管理风险识别与评估，编制风险清单；（三）监督各业务单元病案管理合规性，实施考核评价；（四）统筹病案管理培训与宣传，提升全员意识。第八条专责部门职责划分如下：（一）人力资源部：将病案管理合规要求纳入员工培训与绩效考核体系；（二）信息技术部：负责病案管理系统开发维护，保障数据安全与权限控制；（三）内审部：独立开展病案专项审计，评估管理有效性，提出改进建议。第九条业务部门/下属单位职责包括：（一）临床科室负责病案初稿质量管控，确保诊疗信息真实完整；（二）[相关业务单元名称]负责病案流转环节的合规交接，落实时限要求；（三）下属单位须建立本地化操作细则，定期向牵头部门报备执行情况。第十条基层执行岗须履行以下责任：（一）签署岗位合规承诺书，熟知操作规范；（二）主动上报异常情况，包括系统故障、违规操作等；（三）参与岗前培训考核，持证上岗。第三章专项管理重点内容与要求第十一条病案收集规范：业务操作标准：（一）门（急）诊病案须在诊疗结束[具体时限]内完成资料归集，急诊病案优先处理；（二）住院病案每日下班前完成当日记录收集，由病案管理员统一整理；禁止性行为：严禁未收集完整病案提前归档或流转。重点防控点：临床科室延迟提交记录、电子病历导出数据缺失。第十二条病案整理要求：业务操作标准：（一）遵循“一案一序”编号规则，确保电子病历与纸质病案对应；（二）特殊检查检验报告按类别归档，电子版需同步上传系统；禁止性行为：擅自拆分、损毁或涂改原始病案资料。重点防控点：归档前未完成逻辑校验（如页码连续性、模板使用合规性）。第十三条病案归档管理：业务操作标准：（一）纸质病案按年度分类，电子病案按存储周期分级管理；（二）定期开展库存盘点，实存与系统记录误差率不超过[具体比例]；禁止性行为：违规外借病案或泄露患者隐私信息。重点防控点：归档时限延误、库房温湿度未达标。第十四条病案借阅审批：业务操作标准：（一）内部借阅需填写审批单，注明用途、时限，最长不超过[具体天数]；（二）外部借阅需经患者授权或法院/医保机构函件，并全程留痕；禁止性行为：超出审批权限办理借阅或伪造借阅记录。重点防控点：未核对借阅人资质、超期未归还。第十五条病案质量审核：业务操作标准：（一）开展“双随机”抽检，月抽检量不低于病案总量的[具体比例]；（二）针对问题病案建立闭环整改机制，整改率须达[具体比例]；禁止性行为：审核流于形式、未按规定记录差错。重点防控点：诊断符合性差错、诊疗记录不完整。第十六条电子病历管理：业务操作标准：（一）强制使用标准化模板，禁止擅自修改系统功能；（二）数据传输采用加密通道，操作日志保留[具体时长]；禁止性行为：非授权人员修改电子病历内容。重点防控点：系统操作未留痕、数据备份异常。第十七条病案统计分析：业务操作标准：（一）统计报表须经双复核，与原始数据误差率低于[具体比例]；（二）分析结果用于管理决策时需附合规性说明；禁止性行为：未经授权发布敏感统计数据。重点防控点：数据清洗不规范、分析结论主观性过强。第十八条保密管理要求：业务操作标准：（一）涉密病案设置物理隔离区，授权人员需通过身份验证；（二）电子病案访问权限遵循“按需知密”原则，定期审计；禁止性行为：通过非正规渠道传输病案信息。重点防控点：离职人员未及时清权、外联单位保密协议缺失。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：每年[具体月份]由牵头部门牵头，联合专责部门对制度执行情况评估，结合法规变化同步修订，修订版需经领导小组审议。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展风险排查，形成“风险-措施-责任”清单；（二）高风险项（如系统故障、数据外泄）须在[具体时限]内发布预警。第二十一条合规审查机制：（一）关键环节（如病案归档、借阅）嵌入电子审批流程，实现“未审查不得实施”；（二）内审部每季度抽查审查记录，问题项纳入部门考核。第二十二条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，重大风险启动应急预案，流程包括：（一）即时隔离问题病案，暂停相关操作；（二）责任部门48小时内提交处置方案，牵头部门审批；（三）必要时上报领导小组协调处置。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准对照附表执行，包括警告、降级、解聘等；（二）联动绩效考核，违规部门年度评优资格取消。第二十四条评估改进机制：每年[具体月份]开展体系有效性评估，重点指标包括：（一）制度覆盖率[具体数值]%；（二）问题整改完成率[具体数值]%；评估结果用于优化流程设计与管理策略。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）领导小组每季度召开例会，审议重大事项；（二）牵头部门配备专职管理岗，负责日常事务。第二十六条考核激励机制：（一）专项合规得分纳入部门年度评优，占比不低于[具体比例]；（二）设立“病案管理标兵”，给予物质奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受合规履职培训，考核合格方可上岗；（二）一线员工每月轮训操作规范，考核不合格者强制重修。第二十八条信息化支撑：（一）升级病案管理系统，实现电子病历智能校验；（二）部署异常行为监测模块，实时预警违规操作。第二十九条文化建设：（一）编制《病案管理合规手册》，人手一册；（二）每年[具体日期]开展主题宣传周，签订全员合规承诺书。第三十条报告制度：（一）风险事件须在24