2026年病历书写考试试题及答案

2026年病历书写考试试题及答案考试时长：120分钟满分：100分试卷名称：2026年病历书写考试试题及答案考核对象：临床医学专业学生及初级医师题型分值分布：-判断题（20题×2分）总分40分-单选题（20题×2分）总分40分-多选题（20题×2分）总分40分-案例分析（3题×6分）总分18分总分：100分---一、判断题（每题2分，共20题，总分40分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）2.病历记录中的签名必须是本人亲笔签名或电子签名。（√）3.病历书写可以由实习医师独立完成，无需上级医师审核。（×）4.病历中的诊断名称必须与出院小结中的诊断完全一致。（√）5.病历书写时可以使用缩写词，但必须符合国家标准。（√）6.病历记录中的时间必须以24小时制书写。（√）7.病历中的医嘱可以由护士代为书写。（×）8.病历书写中可以使用“可能”“或许”等不确定的词语。（×）9.病历中的手术记录必须由手术医师亲自书写。（√）10.病历书写时可以涂改，但必须用红笔划线并签名。（×）11.病历中的会诊记录必须由会诊医师签名。（√）12.病历书写中可以使用铅笔。（×）13.病历中的体温曲线图可以手绘。（×）14.病历书写必须使用医院统一的病历模板。（√）15.病历中的过敏史必须详细记录药物名称、反应类型及时间。（√）16.病历书写时可以使用中文和英文混合书写。（×）17.病历中的医嘱必须由医师签名，不得由他人代签。（√）18.病历书写中可以使用圆珠笔。（×）19.病历中的影像学报告可以手写粘贴，无需电子版。（×）20.病历书写必须及时完成，不得拖延至出院后补记。（√）---二、单选题（每题2分，共20题，总分40分）1.病历书写中，以下哪项不属于客观资料？（A）A.患者自述的疼痛程度B.体温测量值C.脉搏测量值D.血压测量值2.病历记录中，以下哪种签名无效？（C）A.本人亲笔签名B.电子签名C.他人代签D.盖章3.病历书写中，以下哪项内容必须详细记录？（B）A.患者对治疗的期望B.生命体征变化C.患者对疾病的猜测D.患者的职业信息4.病历中的诊断名称应使用哪种分类？（A）A.国际疾病分类（ICD）B.自定义分类C.行业分类D.患者分类5.病历书写中，以下哪种情况需要立即记录？（C）A.患者出院前的常规检查B.患者对病房环境的评价C.紧急抢救情况D.患者对饮食的意见6.病历记录中，以下哪种时间表示法不规范？（D）A.14:30B.2:30PMC.14时30分D.下午2点30分7.病历书写中，以下哪项内容不需要记录？（B）A.医嘱执行情况B.患者的家庭照片C.输液量记录D.药物不良反应8.病历中的手术记录应由谁书写？（A）A.手术医师B.主治医师C.护士长D.实习医师9.病历书写中，以下哪种情况需要会诊？（C）A.患者对病房不满意B.患者对饮食有意见C.患者出现严重并发症D.患者要求调换床位10.病历书写中，以下哪种情况需要涂改？（D）A.患者基本信息错误B.体温测量值错误C.药物剂量错误D.无需涂改，应重新书写11.病历中的体温曲线图应使用哪种工具绘制？（B）A.铅笔B.电子绘图工具C.圆珠笔D.油画笔12.病历书写中，以下哪种情况需要详细记录过敏史？（C）A.患者对医院环境过敏B.患者对病房温度敏感C.患者对某种药物过敏D.患者对噪音敏感13.病历书写中，以下哪种情况需要使用红笔？（D）A.正常记录B.生命体征记录C.医嘱记录D.错误记录的划线14.病历书写中，以下哪种情况需要使用中文和英文混合书写？（B）A.患者基本信息B.药物名称C.生命体征记录D.诊断名称15.病历书写中，以下哪种情况需要由护士记录？（C）A.医嘱执行情况B.生命体征变化C.护理操作记录D.诊断记录16.病历书写中，以下哪种情况需要使用电子签名？（A）A.医师离院时电子签名B.患者签名C.护士签名D.实习医师签名17.病历书写中，以下哪种情况需要详细记录手术过程？（C）A.手术名称B.手术时间C.手术步骤D.手术医师签名18.病历书写中，以下哪种情况需要立即记录？（B）A.患者对病房的评价B.患者出现病情变化C.患者对饮食的意见D.患者要求调换床位19.病历书写中，以下哪种情况需要使用医院统一的病历模板？（A）A.首次入院记录B.出院小结C.病情变化记录D.会诊记录20.病历书写中，以下哪种情况不需要记录？（D）A.医嘱执行情况B.生命体征变化C.护理操作记录D.患者的家庭住址---三、多选题（每题2分，共20题，总分40分）1.病历书写中，以下哪些内容属于客观资料？（A,B,C）A.体温测量值B.脉搏测量值C.血压测量值D.患者自述的疼痛程度2.病历书写中，以下哪些情况需要立即记录？（A,C,D）A.紧急抢救情况B.患者对病房的评价C.患者出现病情变化D.患者出现药物不良反应3.病历书写中，以下哪些内容必须详细记录？（A,B,C）A.生命体征变化B.医嘱执行情况C.药物不良反应D.患者对治疗的期望4.病历书写中，以下哪些情况需要会诊？（A,C,D）A.患者出现严重并发症B.患者对病房不满意C.患者出现多系统疾病D.患者病情超出本科室处理能力5.病历书写中，以下哪些情况需要涂改？（B,C,D）A.患者基本信息错误B.体温测量值错误C.药物剂量错误D.无需涂改，应重新书写6.病历书写中，以下哪些工具可以用于绘制体温曲线图？（A,B,C）A.电子绘图工具B.专用绘图软件C.手绘D.油画笔7.病历书写中，以下哪些情况需要详细记录过敏史？（A,C,D）A.患者对某种药物过敏B.患者对医院环境过敏C.患者对某种食物过敏D.患者对某种疫苗过敏8.病历书写中，以下哪些情况需要使用红笔？（B,C,D）A.正常记录B.错误记录的划线C.紧急抢救记录D.重要医嘱记录9.病历书写中，以下哪些情况需要使用中文和英文混合书写？（A,B,C）A.药物名称B.诊断名称C.手术名称D.患者基本信息10.病历书写中，以下哪些情况需要由护士记录？（A,B,C）A.护理操作记录B.患者生命体征变化C.医嘱执行情况D.诊断记录11.病历书写中，以下哪些情况需要使用电子签名？（A,B,C）A.医师离院时电子签名B.电子病历系统签名C.电子传输签名D.患者签名12.病历书写中，以下哪些情况需要详细记录手术过程？（A,B,C）A.手术名称B.手术步骤C.手术时间D.手术医师签名13.病历书写中，以下哪些情况需要立即记录？（A,C,D）A.患者出现病情变化B.患者对病房不满意C.患者出现药物不良反应D.患者要求调换床位14.病历书写中，以下哪些情况需要使用医院统一的病历模板？（A,B,C）A.首次入院记录B.出院小结C.病情变化记录D.会诊记录15.病历书写中，以下哪些情况不需要记录？（A,B,C）A.患者对病房的评价B.患者对饮食的意见C.患者的家庭照片D.患者的家庭住址16.病历书写中，以下哪些内容属于客观资料？（A,B,C）A.体温测量值B.脉搏测量值C.血压测量值D.患者自述的疼痛程度17.病历书写中，以下哪些情况需要立即记录？（A,C,D）A.紧急抢救情况B.患者对病房的评价C.患者出现病情变化D.患者出现药物不良反应18.病历书写中，以下哪些内容必须详细记录？（A,B,C）A.生命体征变化B.医嘱执行情况C.药物不良反应D.患者对治疗的期望19.病历书写中，以下哪些情况需要会诊？（A,C,D）A.患者出现严重并发症B.患者对病房不满意C.患者出现多系统疾病D.患者病情超出本科室处理能力20.病历书写中，以下哪些情况需要涂改？（B,C,D）A.患者基本信息错误B.体温测量值错误C.药物剂量错误D.无需涂改，应重新书写---四、案例分析（每题6分，共3题，总分18分）案例一：患者，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。主诉胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴气短、出汗。查体：体温37℃，心率110次/分，血压120/80mmHg，呼吸频率22次/分。心电图示ST段抬高。医师开具了溶栓药物医嘱，并安排紧急PCI手术。问题：1.请记录患者入院时的主要症状和体征。2.请记录医师开具的溶栓药物医嘱。3.请记录紧急PCI手术的相关信息。案例二：患者，女性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”入院。主诉咳嗽，咳白色黏痰，伴气短。查体：体温36.8℃，心率80次/分，血压110/70mmHg，呼吸频率18次/分。肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。医师开具了抗生素和支气管扩张剂医嘱，并安排肺功能复查。问题：1.请记录患者入院时的主要症状和体征。2.请记录医师开具的抗生素和支气管扩张剂医嘱。3.请记录肺功能复查的相关信息。案例三：患者，男性，50岁，因“突发头痛、呕吐1天”入院。主诉头痛，位于左侧颞部，伴恶心、呕吐。查体：体温37.5℃，心率90次/分，血压150/95mmHg，呼吸频率20次/分。头颅CT示脑出血。医师开具了止血药物医嘱，并安排神经外科会诊。问题：1.请记录患者入院时的主要症状和体征。2.请记录医师开具的止血药物医嘱。3.请记录神经外科会诊的相关信息。---五、论述题（每题11分，共2题，总分22分）1.请论述病历书写中客观资料与主观资料的区别，并举例说明。2.请论述病历书写中常见错误及避免方法。---标准答案及解析---一、判断题1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.×14.√15.√16.×17.√18.×19.×20.√解析：1.客观资料是医师通过检查、测量等手段获得的资料，如体温、血压等；主观资料是患者自述的资料，如疼痛程度等。2.病历书写必须真实、准确、及时、完整、规范，客观资料必须详细记录。3.病历书写应由医师完成，实习医师需上级医师审核。4.诊断名称必须与出院小结中的诊断一致，确保诊断的连续性。5.病历书写可以使用缩写词，但必须符合国家标准，如“BP”表示血压。6.病历记录中的时间必须以24小时制书写，确保时间统一。7.病历中的医嘱必须由医师亲自书写或电子签名，不得由他人代为书写。8.病历书写中不得使用不确定的词语，必须客观、准确。9.手术记录必须由手术医师亲自书写，确保手术过程的详细记录。10.病历书写中不得涂改，如有错误应重新书写。---二、单选题1.A2.C3.B4.A5.C6.D7.B8.A9.C10.D11.B12.C13.D14.B15.C16.A17.C18.B19.A20.D解析：1.主观资料是患者自述的资料，如疼痛程度。2.他人代签的签名无效，必须本人亲笔签名或电子签名。3.生命体征变化是客观资料，必须详细记录。4.诊断名称应使用国际疾病分类（ICD），确保诊断的标准化。5.紧急抢救情况必须立即记录，确保抢救过程的完整性。6.24小时制是病历书写中的标准时间表示法。7.患者对病房环境的评价属于主观资料，无需记录。8.手术记录必须由手术医师亲自书写，确保手术过程的详细记录。9.患者出现严重并发症需要会诊，确保多学科协作。10.病历书写中不得涂改，如有错误应重新书写。---三、多选题1.A,B,C2.A,C,D3.A,B,C4.A,C,D5.B,C,D6.A,B,C7.A,C,D8.B,C,D9.A,B,C10.A,B,C11.A,B,C12.A,B,C13.A,C,D14.A,B,C15.A,B,C16.A,B,C17.A,C,D18.A,B,C19.A,C,D20.B,C,D解析：1.客观资料是医师通过检查、测量等手段获得的资料，如体温、血压等；主观资料是患者自述的资料，如疼痛程度等。2.紧急抢救情况、患者出现病情变化、患者出现药物不良反应都需要立即记录。3.生命体征变化、医嘱执行情况、药物不良反应必须详细记录。4.患者出现严重并发症、患者出现多系统疾病、患者病情超出本科室处理能力需要会诊。5.错误记录的划线、紧急抢救记录、重要医嘱记录需要使用红笔。6.电子绘图工具、专用绘图软件、手绘可以用于绘制体温曲线图。7.患者对某种药物过敏、患者对某种食物过敏、患者对某种疫苗过敏需要详细记录过敏史。8.错误记录的划线、紧急抢救记录、重要医嘱记录需要使用红笔。9.药物名称、诊断名称、手术名称需要使用中文和英文混合书写。10.护理操作记录、患者生命体征变化、医嘱执行情况需要由护士记录。11.医师离院时电子签名、电子病历系统签名、电子传输签名需要使用电子签名。12.手术名称、手术步骤、手术时间需要详细记录手术过程。13.患者出现病情变化、患者出现药物不良反应、患者要求调换床位需要立即记录。14.首次入院记录、出院小结、病情变化记录需要使用医院统一的病历模板。15.患者对病房的评价、患者对饮食的意见、患者的家庭照片不需要记录。16.体温测量值、脉搏测量值、血压测量值属于客观资料。17.紧急抢救情况、患者出现病情变化、患者出现药物不良反应需要立即记录。18.生命体征变化、医嘱执行情况、药物不良反应必须详细记录。19.患者出现严重并发症、患者出现多系统疾病、患者病情超出本科室处理能力需要会诊。20.体温测量值错误、药物剂量错误、无需涂改，应重新书写需要涂改。---四、案例分析案例一：1.主要症状和体征：胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴气短、出汗。体温37℃，心率110次/分，血压120/80mmHg，呼吸频率22次/分。心电图示ST段抬高。2.溶栓药物医嘱：阿司匹林100mg，口服，每日一次；氯吡格雷300mg，口服，负荷剂量，单次给药。3.紧急PCI手术信息：手术时间：2026年X月X