小儿癫痫持续状态重症个案护理

小儿癫痫持续状态重症个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿轩轩，男，3岁，体重15kg，身高98cm，于202X年X月X日14:30因“突发意识丧失、肢体抽搐1小时”由急诊收入我院儿科ICU。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无新生儿窒息史，1岁时曾因“高热惊厥”住院治疗（抽搐持续3分钟，经退热、镇静治疗后好转），否认癫痫家族史、外伤手术史及食物药物过敏史。（二）现病史患儿家长代诉，入院前1小时患儿在家中玩耍时突发跌倒，随即出现意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，四肢强直-阵挛性抽搐，持续约5分钟未缓解。家长予“按压人中”处理无效后拨打120，急救途中抽搐持续，急诊予地西泮5mg静脉推注后抽搐稍有缓解，但间隔10分钟后再次出现四肢抽搐，为进一步治疗收入ICU。（三）身体评估入院时生命体征：体温38.9℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识状态：GCS评分6分（睁眼1分，无语言反应1分，肢体无自主活动4分），呈浅昏迷状态。皮肤黏膜：口唇轻度发绀，口腔内可见少量白色黏痰，皮肤温暖无皮疹、黄染，弹性可。头部：前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。颈部：无抵抗，气管居中。胸部：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率130次/分，律齐无杂音。腹部：腹平软，肠鸣音正常（4次/分），肝脾未触及。四肢：肌张力增高，呈强直状态，双侧巴氏征阳性，克氏征、布氏征阴性。（四）辅助检查血常规（入院1小时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例22%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L。血生化（入院1.5小时）：血清钾3.8mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血尿素氮4.5mmol/L，血肌酐35μmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L。脑电图（入院2小时）：弥漫性θ波、δ波增多，双侧额、颞叶可见多灶性棘尖波发放，棘波频率3-5Hz，持续出现，符合癫痫持续状态脑电图表现。头颅CT（入院4小时）：未见颅内出血、占位性病变，脑实质密度均匀，脑室系统大小正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。二、护理问题与诊断（一）惊厥持续状态与脑神经元异常放电有关。依据：患儿入院后持续四肢强直-阵挛性抽搐，间隔10分钟复发，脑电图示多灶性棘尖波发放。（二）体温过高与惊厥持续致产热增加、潜在感染有关。依据：入院时体温38.9℃，皮肤温暖，双肺可闻及少量湿性啰音。（三）意识障碍（浅昏迷）与脑神经元异常放电导致脑功能受损有关。依据：GCS评分6分，对刺激无明显反应，瞳孔对光反射迟钝。（四）有窒息的危险与抽搐时口腔分泌物增多、意识障碍致吞咽反射减弱有关。依据：患儿口腔内有黏痰，口唇发绀，吞咽反射迟钝。（五）有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、肢体强直致局部皮肤长期受压有关。依据：患儿浅昏迷，无法自主翻身，四肢肌张力增高。（六）营养失调：低于机体需要量与意识障碍致无法经口进食、惊厥消耗增加有关。依据：患儿持续昏迷不能进食，惊厥状态下能量消耗较正常增加20%-30%。（七）体液不足的风险与发热致不显性失水增加、进食减少有关。依据：体温38.9℃（每升高1℃，不显性失水增加10%-15%），无自主饮水，初始静脉补液量不足。（八）家属焦虑与患儿病情危重、对疾病预后不确定有关。依据：家属入院时频繁询问病情，情绪紧张，出现手抖、声音颤抖等表现。三、护理计划与目标（一）惊厥持续状态护理目标入院2小时内控制惊厥发作，24小时内无惊厥复发，脑电图棘尖波发放减少或消失。（二）体温过高护理目标入院4小时内体温降至38.0℃以下，24小时内维持在36.5-37.5℃正常范围，双肺湿性啰音消失。（三）意识障碍护理目标48小时内GCS评分提升至10分以上，72小时内意识转清，能回应简单指令。（四）窒息预防目标住院期间无窒息发生，血氧饱和度持续维持在95%以上，呼吸道通畅。（五）皮肤护理目标住院期间皮肤完整，无压疮（Ⅰ期及以上）、擦伤等损伤。（六）营养支持目标72小时内通过鼻饲满足每日能量需求（3岁小儿100-110kcal/kg），每周体重变化不低于-0.5kg，血清白蛋白维持在35g/L以上。（七）体液平衡目标24小时出入量差控制在±200ml内，尿量维持1-2ml/kg/h（15-30ml/h），电解质维持正常范围。（八）家属心理护理目标入院24小时内家属焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动配合护理，掌握基础急救知识。四、护理过程与干预措施（一）惊厥持续状态的护理干预紧急处理：立即将患儿平卧，头偏向左侧，解开衣领，清除口腔黏痰（用无菌纱布缠绕手指轻柔擦拭），将裹有纱布的压舌板（10cm×2cm）置于上下臼齿间防舌咬伤。给予鼻导管吸氧（流量2L/min），血氧饱和度升至95%后维持该氧流量。药物执行：遵医嘱予地西泮注射液（10mg/2ml）4.5mg（0.3mg/kg）静脉推注，推注速度1mg/min，推注中监测呼吸（若<20次/分立即停药），15分钟后抽搐缓解。后续予苯巴比妥钠注射液150mg（10mg/kg）肌内注射（臀大肌外上象限），按压针眼5分钟；维持治疗予苯巴比妥钠口服溶液（30mg/ml）15mg（1mg/kg）鼻饲，每8小时1次，给药前回抽胃管（无潴留则注入），注入后用20ml温开水冲管。病情监测：多功能监护仪持续监测心率、呼吸、血压、血氧，每15分钟记录1次；每30分钟观察惊厥有无复发，记录发作频率、持续时间及抽搐部位。入院2小时无惊厥复发，脑电图复查示棘尖波频率降至1-2Hz；24小时无抽搐，脑电图棘尖波消失。（二）体温过高的护理干预物理降温：入院后立即予32-34℃温水擦浴，擦拭前额、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处（避开心前区、腹部、足底），每部位擦3-5分钟，擦浴后30分钟体温降至38.5℃。前额贴降温贴（4小时更换1次），病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟）。药物降温：体温持续>38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬滴剂（1g/100ml）2.25ml（15mg/kg）鼻饲，30分钟后体温37.8℃；4小时后体温37.2℃，24小时内体温波动于36.8-37.5℃，双肺湿性啰音消失。感染防控：遵医嘱予头孢曲松钠注射液（0.5g/支）0.5g静脉滴注（100ml生理盐水稀释），滴速20滴/分，每日1次，共3天，复查血常规示白细胞降至9.0×10⁹/L。（三）意识障碍的护理干预意识评估：每2小时用GCS评分量表评估，记录睁眼、语言、运动反应。入院12小时GCS9分（睁眼3分，单音节1分，刺痛定位5分），24小时10分（睁眼3分，简单词语2分，自主活动5分），48小时12分（睁眼4分，连贯语言3分，正常活动5分），72小时意识转清（GCS15分），能回应“妈妈”并抬手。脑灌注维护：维持血压在86/57mmHg（小儿正常收缩压=80+年龄×2），当血压降至80/50mmHg时，遵医嘱予生理盐水静脉滴注（速度8ml/kg/h），血压回升后调至5ml/kg/h。避免患儿躁动，必要时予咪达唑仑注射液0.3mg（0.02mg/kg）静脉推注镇静。感官刺激：每日9:00、14:00、19:00播放家属录音（轻柔呼唤“轩轩”）15分钟；10:00、15:00用红色玩具在眼前缓慢移动（距眼30cm）10分钟；11:00、16:00用38℃温水擦手擦脚，轻柔按摩肢体（从远端到近端）15分钟。（四）窒息风险的护理干预呼吸道管理：每1小时评估气道分泌物，用8F吸痰管吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，插入深度10cm，负压80-100mmHg，吸痰时间<15秒），吸痰后再予纯氧2分钟。前24小时共吸痰6次，每次吸出少量黏痰，血氧维持96-98%。急救准备：床旁备齐8F吸痰管、3号喉镜、4.0mm气管插管、小儿球囊面罩、肾上腺素（1mg/ml）、阿托品（0.5mg/ml）等，每4小时检查1次急救物品完好性。呼吸监测：每30分钟观察呼吸频率、节律，若出现呼吸<18次/分或节律不齐，立即通知医生。住院期间呼吸维持20-24次/分，无呼吸异常。（五）皮肤完整性的护理干预体位护理：每2小时翻身1次（仰卧→左卧→俯卧→右卧），翻身时避免拖、拉、推，骨隆突处（枕骨、肩胛、骶尾、足跟）垫5cm厚软枕。使用气垫床（压力50mmHg），每日检查气垫床充气情况。皮肤评估：每4小时检查皮肤，重点观察受压部位颜色、温度、有无红肿，记录于皮肤护理单。住院期间皮肤无红肿、破损，未发生压疮。清洁护理：每日用38-40℃温水擦浴1次，用婴儿专用沐浴露，擦后涂婴儿润肤露。更换纯棉宽松衣物，每日更换1次，汗湿时及时更换。（六）营养失调的护理干预鼻饲护理：入院12小时留置8F鼻饲管（插入深度25cm，X线确认在胃内），初始予能量密度1.5kcal/ml的小儿肠内营养制剂，每次30ml，每3小时1次（每日8次），用输液泵控制速度10ml/min。鼻饲前回抽胃液（潴留<10ml可喂），24小时后患儿出现轻微腹胀，予减少至每次25ml，加腹部顺时针按摩（10分钟/次，3次/日），2天后腹胀缓解，逐渐增加至每次125ml（每3小时1次），每日总热量1500kcal（100kcal/kg）。营养监测：每周测1次体重（入院1周体重14.8kg，无明显下降）；每周查血常规、生化，入院1周白蛋白36g/L，前白蛋白190mg/L；每6小时测血糖（维持4.5-5.8mmol/L）。（七）体液不足的护理干预出入量管理：用带刻度尿袋收集尿液，每小时记录尿量；鼻饲液、静脉补液量计入入量，呕吐、粪便、汗液（估算）计入出量。入院24小时入量1500ml（静脉800ml+鼻饲700ml），出量1200ml（尿量1000ml+粪便100ml+汗液100ml），出入平衡。静脉补液：遵医嘱予生理盐水500ml、5%葡萄糖500ml、复方氯化钠500ml静脉滴注（第一天1500ml，速度75ml/h；第二天1200ml，速度60ml/h）。电解质监测：第一天每12小时查电解质，后每日1次，住院期间血清钾3.6-4.0mmol/L，血清钠134-138mmol/L，无电解质紊乱。（八）家属焦虑的护理干预沟通管理：入院后30分钟介绍病房环境、医护团队，告知病情及治疗方案；每日10:00、16:00与家属沟通30分钟，反馈患儿情况（如“轩轩现在不抽搐了，体温也正常了”），解答疑问。健康指导：发放《小儿癫痫持续状态护理手册》，讲解抽搐应急处理（体位、防舌咬伤、及时就医），示范鼻饲、皮肤护理方法，确保家属掌握。心理支持：分享既往治愈案例，提供家属休息区，当家属焦虑时给予安慰（“我们会尽全力治疗，有情况会第一时间通知您”）。入院24小时家属SAS评分从65分降至45分，能配合护理。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制：2小时内控制惊厥，24小时无复发；4小时内体温降至正常，72小时意识转清；住院期间无窒息、压疮、营养及体液失衡等并发症，7天后好转出院。家属满意度：出院时家属满意度评分98分，掌握癫痫应急处理及家庭护理知识，焦虑情绪明显缓解。（二）护理不足分析鼻饲初期方案不当：初始鼻饲量30ml仍偏高，导致患儿腹胀，反映出对昏迷患儿胃肠功能评估不足。家属沟通存在延迟：入院初期因急救繁忙，曾让家属等待1小时才沟通，引发短暂不满。感官刺激形式单一：仅采用听、视、触觉刺激，未结合嗅觉（如患儿熟悉的奶香味）、味觉（如淡糖水）刺激，可能影响意识恢复效率。（三）改进措施制定优化鼻饲方案：针对昏迷患儿，初始鼻饲量调整为20ml（1.5ml/kg），每12小时评估胃肠功能（