医保办年度工作总结

汇报人:XXXX2026.02.07医保办年度工作总结CONTENTS目录01

2025年工作总体成效概述02

参保扩面精准推进成果03

基金运行管理与效能提升04

待遇保障政策优化落实CONTENTS目录05

医保支付方式改革深化06

经办服务能力优化升级07

基金监管体系强化建设08

2026年重点工作计划2025年工作总体成效概述01年度工作指导思想与目标指导思想坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《“十四五”全民医疗保障规划》及国家、省、市医保工作会议精神，聚焦“保基本、强基础、可持续、促公平”目标，统筹推进各项医保重点工作。核心目标确保基本医保参保率稳定在99%以上，基金运行总体平稳可持续，参保群众获得感、幸福感、安全感持续提升，为推动健康中国战略实施和经济社会高质量发展提供坚实保障。工作主线紧扣“保基本、强基础、提质量、惠民生”主线，聚焦参保扩面、待遇落实、基金安全、服务提质、数字赋能五大核心任务，系统推进医保经办工作提质增效。核心指标完成情况总览参保覆盖持续巩固全辖区基本医保参保人数达892.7万人，参保率稳定在99.5%以上，户籍人口参保率100%，常住人口参保率99.8%，基本实现法定人群全覆盖。基金运行总体稳健基本医保基金总收入186.5亿元，总支出162.3亿元，当期结余24.2亿元，累计结余198.7亿元，基金可支付月数保持在15个月以上。待遇保障水平提升职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%，居民医保提高至72%；大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元。支付方式改革深化DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹区定点医疗机构，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，次均住院费用同比下降4.3%。服务效能显著增强建立“市-县-乡-村”四级服务网络，95%以上医保服务事项可在基层办理；异地就医直接结算58.7万人次，结算金额18.3亿元，跨省直接结算率达92%。群众获得感提升关键数据

参保覆盖与精准保障基本医保参保率稳定在99.5%以上，户籍人口参保率100%，常住人口参保率99.8%。为6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元，确保困难群众“零门槛”参保。

待遇水平稳步提高职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%，居民医保提高至72%；大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元，惠及1.8万人次，减轻个人负担4.2亿元。

门诊保障改革成效职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例统一至70%，年度支付限额提升至1.5万元；居民医保普通门诊统筹报销比例达55%，年度支付限额800元，全年门诊统筹结算126.3万人次，支付金额3.8亿元。

异地就医便捷度提升取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限，推行“承诺制”备案，全年备案人数32.4万人次，异地就医直接结算58.7万人次，结算金额18.3亿元，跨省直接结算率达92%。

药品耗材价格下降落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，平均降价幅度分别达68%和75%，节约基金支出12.6亿元。将28种新增抗癌药、12种罕见病用药纳入医保支付范围。参保扩面精准推进成果02全民参保动态管理机制建设

跨部门数据共享与精准筛查建立与公安、民政、人社、税务等部门常态化数据共享机制，通过多轮数据动态比对，精准筛查未参保、断保、重复参保人员，建立分类台账实施精准动员。例如，全年开展5轮参保数据动态比对，筛查出相关人员23.6万人次。

重点群体参保服务优化针对灵活就业人员、新就业形态劳动者、高校毕业生等重点群体，推出“线上参保一键通”“流动人员参保驿站”等特色服务，全年新增参保12.8万人，其中灵活就业人员占比达62%。

困难群体参保保障落实落实“先参保、后资助”政策，为低保对象、特困人员等困难群众全额或定额资助参保，确保困难群众“零门槛”参保。全年资助6.3万名困难群众参保，资助金额3200万元。

参保数据动态监测与维护建立“社区网格员+医保协管员”双岗负责制，对新出生、新就业、新迁入人员实行跟踪服务，确保及时参保。建立参保数据动态监测机制，定期梳理分析参保信息，对断保、停保人员及时提醒续保，巩固参保成果。重点群体参保攻坚成效

灵活就业人员参保突破推出"线上参保一键通""流动人员参保驿站"等特色服务，全年新增参保12.8万人，其中灵活就业人员占比达62%，有效扩大了参保覆盖面。

新就业形态劳动者覆盖针对外卖骑手等新业态从业者，联合30余家企业开展政策宣讲，协助200余名骑手参保，通过精准服务提升该群体参保积极性。

高校毕业生参保推进联合教育部门开展"校园参保季"活动，组织医保政策宣讲进课堂217场次，覆盖师生11.2万人次，推动9.8万在校学生全员参保。

困难群体参保保障落实"先参保、后资助"政策，为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元，确保困难群众"零门槛"参保。困难群众参保资助落实情况资助参保覆盖范围

2025年，为低保对象、特困人员等困难群众全额或定额资助参保，确保困难群众“零门槛”参保。如全辖区资助6.3万名困难群众参保，宁国市资助8896人次，和林格尔县为26929名低保对象、1038名特困人员等特殊人群落实参保补贴。资助资金投入规模

全年投入资助资金数额显著，全辖区资助金额达3200万元，宁国市资助金额合计329.12万元，和林格尔县累计使用财政专项资金和医疗救助资金落实参保补贴883.92万元。多元协同资助机制

构建政府主导、社会参与的多元资助体系。如宁国市通过红十字会资助参保720人（金额14.4万元），村集体、单位、公益慈善组织代缴1443人（金额43.17万元），形成“政府+社会”协同减负格局。基金运行管理与效能提升03基金收支预算执行分析基金收入预算执行情况2025年，基本医保基金总收入186.5亿元，同比增长8.2%，其中职工医保128.3亿元（含个人账户42.7亿元），居民医保58.2亿元，均完成年度预算目标。基金支出预算执行情况总支出162.3亿元，同比增长7.5%，其中职工医保112.1亿元，居民医保50.2亿元，支出控制在预算范围内，保障了参保群众待遇落实。基金结余与可支付能力当期结余24.2亿元，累计结余198.7亿元，基金可支付月数保持在15个月以上，风险储备能力稳固，确保了医保制度的可持续运行。药品耗材集采降费成效集采覆盖范围持续扩大2025年落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，执行国家、省集中带量采购药品30批次，耗材28批次，有效扩大了群众受益面。价格降幅显著惠民利民集采药品平均降价幅度达68%，耗材平均降价幅度达75%，大幅降低了群众用药和医疗耗材负担，提升了医疗保障可及性。基金节约效益明显通过落实药品和医用耗材集中带量采购政策，全年节约基金支出12.6亿元，其中药品采购资金3980.35万元，耗材采购资金958.60万元，增强了医保基金保障能力。基金风险防控体系建设智能监控系统升级升级医保智能监控系统，嵌入1200条审核规则，全年拦截违规费用2.1亿元，其中智能审核触发预警15.6万条，核实违规费用8000万元。动态监管机制构建建立“月度监测、季度分析、年度评估”动态监管机制，对12家统筹区开展基金运行专项审计，发现并整改超范围支付、过度诊疗等问题17个，追回违规基金1200万元。多部门联合监管强化联合公安、卫生健康、市场监管等部门，对2300家定点医药机构进行全覆盖检查，查处违规机构312家，其中解除协议12家、暂停协议45家、行政处罚255家，追回违规基金1.2亿元，罚款2800万元。社会监督力量引入建立医保基金社会监督员制度，聘请100名人大代表、政协委员、参保群众担任监督员，全年收集线索32条，查实18条，曝光典型案例56起。信用监管体系完善推动“信用医保”建设，将32家严重违规机构纳入失信名单，限制其参与医保定点、集采投标等资格，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。待遇保障政策优化落实04住院报销待遇提升情况

职工医保住院报销比例稳定提升职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%以上，保障了职工群体住院医疗费用的负担减轻。

居民医保住院报销比例持续提高居民医保住院政策范围内报销比例较上年提升1个百分点，达到72%，进一步增强了居民医疗保障水平。

困难群体住院保障力度加大对低保对象、特困人员等困难群体实行“先诊疗后付费”，全年减免住院押金1600万元，惠及患者1.1万人次，确保困难群众住院就医无门槛。

基层医疗机构住院占比提升通过医保支付引导参保群众合理就医，全年基层医疗机构住院占比提升至38.5%，较上年提高3.2个百分点，促进医疗资源合理配置。门诊统筹与慢特病保障改革

01普通门诊统筹政策优化职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例统一至70%，年度支付限额提升至1.5万元；居民医保普通门诊统筹覆盖所有统筹区，报销比例达55%，年度支付限额800元，全年门诊统筹结算126.3万人次，支付金额3.8亿元。

02门诊慢特病管理深化将高血压、糖尿病等25种疾病纳入门诊慢特病保障，取消部分病种年度限额，简化认定流程，实现"一次申请、长期有效"，全年慢特病门诊结算45.7万人次，支付金额9.2亿元。

03职工门诊共济保障推进全面落实职工医保门诊共济保障机制，将普通门诊年度支付限额提高，政策范围内报销比例按医疗机构等级差异化设定，一级及以下70%、二级60%、三级50%，惠及职工21.3万人。

04"两病"门诊用药保障加强推进居民医保高血压、糖尿病"两病"用药保障，报销比例由50%提高至60%，新增定点医疗机构57家，全年为5.8万"两病"患者报销药费2300万元，人均年减负400元。多层次医疗保障体系构建

基本医保保基本，夯实基础保障职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%，居民医保提高至72%；政策范围内药品、诊疗项目、医用耗材报销比例分别达93%、88%、85%，筑牢全民医保网底。

大病保险减负担，强化高额费用保障大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元，惠及参保群众1.8万人次，减轻个人负担4.2亿元。

医疗救助兜底线，助力困难群体保障全年为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元；“一站式”救助38003人次，救助资金合计910.70万元，防止因病致贫返贫。

商业保险作补充，丰富保障层次引入社会慈善力量，如“宁国市壹号爱心救助中心”救助132人，单户最高救助6万元，形成“政府+社会”协同减负格局，满足群众多样化保障需求。医保支付方式改革深化05DRG/DIP付费改革全面推进改革覆盖范围持续扩大截至2025年底，全地区所有统筹区定点医疗机构均纳入DRG/DIP付费范围，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，较上年提升12个百分点，全年DRG/DIP实际付费病例18.6万例。支付机制不断优化完善建立“分组规则动态调整、权重系数科学测算、结余留用合理激励”机制，同步推进“床日付费+按病种付费”等复合支付方式在精神科、康复科等科室试点，住院周期平均缩短7天，基金使用效率提升15%。医疗服务行为逐步规范通过改革有效引导医疗机构合理诊疗，次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%，推动医疗机构从“volume”向“value”转变。门诊支付方式创新试点

基层医疗机构按人头付费试点在20家基层医疗机构试点“按人头付费”，将高血压、糖尿病等慢性病门诊费用打包支付，推动基层医生从“治病”向“防病”转变，试点机构高血压规范管理率从68%提升至82%，患者年度急诊次数下降25%。

门诊共济保障机制改革推进建立职工医保门诊共济账户，将职工医保个人账户的部分资金划入统筹基金，用于支付参保人员的门诊费用。完善门诊统筹政策，提高门诊统筹报销比例和支付限额，扩大门诊统筹定点医疗机构范围。

慢特病门诊保障优化完善门诊慢特病管理，将高血压、糖尿病等25种疾病纳入门诊慢特病保障，取消部分病种年度限额，简化认定流程，实现“一次申请、长期有效”，全年慢特病门诊结算45.7万人次，支付金额9.2亿元。支付方式与医疗服务协同发展01DRG/DIP支付方式改革全面覆盖全面实施DRG/DIP支付方式改革，覆盖所有统筹区定点医疗机构，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，较上年提升12个百分点。次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%。02复合支付方式试点成效显著在5家三级医院试点“床日付费+按病种付费”复合支付方式，针对精神科、康复科等长期住院科室设定日均费用限额，住院周期平均缩短7天，基金使用效率提升15%。03门诊支付方式改革探索深化在20家基层医疗机构试点“按人头付费”，将高血压、糖尿病等慢性病门诊费用打包支付，推动基层医生从“治病”向“防病”转变，试点机构高血压规范管理率从68%提升至82%，患者年度急诊次数下降25%。04医药服务价格动态调整机制完善执行公立医疗机构服务价格动态调整机制，调整规范整合放射检查类、临床量表评估、护理类等医疗服务价格项目共计108个，废止或停用395个项目，促进医疗服务价值合理体现。经办服务能力优化升级06医保服务网络建设成效

四级服务网络全面覆盖深入推进“医保服务15分钟圈”建设，在社区、村（居）委会、银行网点等设立医保服务站（点）1200个，实现“市-县-乡-村”四级服务网络全覆盖，95%以上的医保服务事项可在基层办理。

线上服务能力显著增强深化“互联网+医保”服务，开通线上参保登记、异地备案、医保电子凭证激活、线上购药等21项服务，医保电子凭证激活人数达785万人，激活率88%，全年线上办理业务量168万件，占比达65%。

医保服务分厅优化升级建成四家二级及以上医院医保服务分厅，修订政策一本通，推进“智慧医保”建设，部分医院实现诊间刷脸结算，提升群众就医便捷度。

政策宣传普及成效明显开展“医保服务进万家”活动，组织200支政策宣传队深入社区、企业、学校，发放宣传资料120万份，解答群众咨询8.5万次，政策知晓率从72%提升至89%。异地就医直接结算便利化

异地就医备案流程优化取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限，推行“承诺制”备案，线上备案占比达85.7%，线下窗口备案压缩至5分钟内办结。

异地联网定点医药机构扩面新增异地联网定点医药机构123家，涵盖三级医院8家、二级医院27家、药店88家，实现所有统筹区住院、普通门诊、门诊慢特病费用“跨省直接结算”全覆盖。

异地就医直接结算规模提升全年异地就医直接结算58.7万人次，结算金额18.3亿元，分别同比增长35%和40%，跨省直接结算率达92%，较上年提升8个百分点。互联网+医保服务创新应用

01线上服务事项全面覆盖开通线上参保登记、异地备案、医保电子凭证激活、线上购药等21项服务，线上办理业务量占比达65%，实现高频事项“掌上办”“网上办”。

02医保电子凭证广泛应用医保电子凭证激活人数达785万人，激活率88%，推动定点医药机构普遍支持电子凭证结算，提升就医结算便捷度。

03异地就医线上备案便捷化推行“承诺制”备案，取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限，线上渠道备案占比达85.7%，跨省直接结算率提升至92%。

04智慧结算场景不断拓展部分医院实现诊间刷脸结算，优化就医流程，减少患者排队时间，提升医保服务智能化水平和群众就医体验。基金监管体系强化建设07智能监控系统升级应用智能审核规则扩容升级医保智能监控系统，嵌入药品、诊疗项目、耗材“三目录”规则2300条，设置“超量开药”“重复收费”“串换项目”等预警指标120个，全年自动拦截违规费用4300万元，智能审核覆盖率达100%。动态预警机制建立建立“红黄绿”三色预警机制，对月度违规率超过5%的医药机构下发整改通知，对连续3个月预警的开展现场检查，全年触发预警37家次，推动29家机构完成整改。疑点数据精准核查针对“高频次结算和异常增长”“限儿童使用”药品、药品追溯码异常等疑点数据，对多家医药机构开展核查，累计追回违规费用超10万元，有效遏制基金违规使用行为。专项治理行动成果展示定点医药机构检查情况2025年，全地区共检查定点医药机构2300家，处理违规机构312家，其中解除协议12家、暂停协议45家、行政处罚255家，追回违规基金1.2亿元，罚款2800万元。智能监控与违规费用拦截升级医保智能监控系统，嵌入1200条审核规则，全年拦截违规费用2.1亿元，其中智能审核触发预警15.6万条，核实违规费用8000万元。典型案例曝光与震慑全年曝光典型欺诈骗保案例56起，向纪检监察机关移交问题线索17件，向卫健、市场监管等部门移送问题线索7件，形成有力震慑。自查自纠与主动退回组织定点医药机构开展自查自纠，累计退回违规基金92.1万元；常态化自查自纠中，81家医药机构主动退回违规费用51.06万元。社会监督与信用体系构建

社会监督员制度建设聘请人大代表、政协委员、参保群众等担任社会监督员，全年收集线索32条，查实18条，形成多元参与的监督格局。

“码上监督”平台搭建搭建“发现—反馈—处置—闭环”的“码上监督”平台，激发社会力量参与基金监管的积极性，提升监督响应效率。

医保信用评价体系建立建立定点医药机构和参保人员诚信档案，将32家严重违规机构纳入失信名单，限制其参与医保定点、集采投标等资格。

典型案例曝光与警示教育全年曝光欺诈骗保典型案例56起，强化震慑效应，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金安全氛围。2026年重点工作计划08参保扩面与基金管理重点任务

全民参保精准推进工程建立“数据比对+动态动员+便捷服务”参保机制，重点针对灵活就业人员、新就业形态劳动者等群体，推广“线上参保一键通”等特色服务，确保法定人群应保尽保，户籍人口参保率保持100%，常住人口参保率稳定在99.8%以上。

困难群体参保保障行动落实“先参保、后资助”政策，对低保对象、特困人员等困难群众实施全额或定额资助参保，确保困难群众“零门槛”参保，全年资助参保人数不低于上年度水平，资助资金及时足额到位。

基金收支预算精细化管理强化基金“月度监测、季度分析、年度评估”动态监管机制，科学编制基金收支预算，确保基金总收入稳步增长，总支出合理控制，当期结余和累计结余保持在合理水平，基金可支付月数维持在15个月以上。

基金安全防控体系建设构建“智能监控+飞行检查+社会监督”立体监管体系，升级医保智能监控系统，开展基金运行专项审计，严厉打击超范围支付、过度诊疗等违规行为，确保基金安全高效运行，年度追回违规基金不低于上年度水平。待遇保障与服务优化提升方向

健全多层次医疗保障体系