医保政策培训考核试题附答案

医保政策培训考核试题附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期一般为每年（），逾期未缴费的需补缴当年费用并设置待遇等待期。A.1-3月B.9-12月C.4-6月D.7-8月2.职工基本医疗保险个人账户资金可用于支付（）。A.参保人本人在定点药店购买的保健品B.参保人配偶在定点医院的普通门诊挂号费C.参保人父母在非定点医疗机构的体检费D.参保人子女在境外就医的医疗费用3.某统筹地区职工医保住院起付线规定：三级医院首次住院1200元，二次及以上住院800元；政策范围内报销比例为在职职工85%、退休职工90%。退休职工王某在三级医院二次住院，政策范围内医疗费用为20000元，其需个人自付（）元。A.800+（20000-800）×10%=2720B.1200+（20000-1200）×10%=3080C.800+（20000-800）×15%=3920D.1200+（20000-1200）×15%=40804.国家医保药品目录中的“甲类药品”（）。A.全额纳入医保支付范围，报销比例与乙类药品相同B.需先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销C.全额纳入医保支付范围，报销比例一般高于乙类药品D.完全由个人自费，医保基金不予支付5.参保人申请门诊慢特病待遇，需通过（）认定。A.参保地医保经办机构直接审批B.定点医疗机构专科医师评估并经医保部门审核C.社区卫生服务中心简单登记备案D.药店工作人员协助提交材料6.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例执行（）。A.就医地规定的起付线、报销比例和最高支付限额B.参保地规定的起付线、报销比例和最高支付限额C.就医地规定的起付线，参保地规定的报销比例和最高支付限额D.参保地规定的起付线，就医地规定的报销比例和最高支付限额7.城乡居民大病保险的资金来源是（）。A.财政额外拨款B.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度C.参保人单独缴纳的大病保险费D.社会捐赠资金8.定点零售药店使用医保基金支付时，不得（）。A.销售医保目录内的处方药B.为参保人提供医保电子凭证扫码结算服务C.串换药品，将非医保药品按医保药品记账D.对参保人购买的医保药品进行信息登记9.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，（）。A.待遇享受不受影响B.补缴后需等待30天方可享受待遇C.补缴后当年最高支付限额减半D.视为新参保，需重新计算连续缴费年限10.医保基金总额预算管理的核心目标是（）。A.限制参保人医疗费用支出B.控制定点医疗机构不合理费用增长C.减少医保基金年度支出总额D.提高医保经办机构行政效率11.下列不属于医保基金禁止支付范围的是（）。A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.参保人因交通事故由第三方责任方承担的医疗费用C.参保人在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用D.参保人醉酒后斗殴导致的医疗费用12.药品集中带量采购中，中选药品的采购量由（）确定。A.医疗机构报量并汇总B.药品生产企业自行申报C.医保部门直接分配D.市场需求随机调整13.参保人办理异地就医备案后，备案有效期内（）。A.只能在备案地的一家定点医院就医B.可在备案地所有开通直接结算的定点医药机构就医C.需每次就医前重新备案D.备案信息不可修改14.职工医保个人账户的所有权属于（）。A.参保人个人B.用人单位C.医保基金统筹账户D.参保地医保经办机构15.医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.医保参保信息查询B.异地就医备案申请C.药店购药扫码支付D.商业保险理赔16.某统筹地区居民医保门诊统筹年度最高支付限额为2000元，报销比例为50%。参保人李某当年门诊政策范围内费用为3000元，其可报销（）元。A.1000B.1500C.2000D.250017.定点医疗机构伪造、变造医保报销凭证套取基金的，医保部门可采取的最严厉处罚是（）。A.暂停医保结算3个月B.处骗取金额2倍罚款C.解除医保服务协议并移送司法机关D.通报批评并公开曝光18.新生儿参加城乡居民医保，出生后（）内参保的，可追溯享受出生之日起的医保待遇。A.7天B.15天C.30天D.60天19.医保基金监管“两定机构”指的是（）。A.定点医院和定点药店B.定点医院和定点诊所C.定点药店和定点社区服务中心D.定点医院和定点康复机构20.长期护理保险的保障对象主要是（）。A.参加职工医保的退休人员B.失能或半失能的参保人员C.未满18周岁的参保儿童D.患重大疾病的参保人员二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，少选、错选均不得分）1.下列人员中，应当参加职工基本医疗保险的有（）。A.某企业全日制劳动合同工B.某高校编制内教师C.无雇工的个体工商户（自愿参保）D.灵活就业人员（自愿参保）2.医保基金支付的“三个目录”包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医用耗材目录3.城乡居民医保与职工医保的主要区别包括（）。A.缴费标准不同B.个人账户设置不同C.待遇保障水平不同D.参保对象范围不同4.参保人住院期间，下列费用需个人自费的有（）。A.超医保支付标准的床位费B.医保目录外的进口药品费用C.政策范围内的手术费D.住院期间的陪床费5.异地就医直接结算备案的有效方式包括（）。A.参保地医保经办窗口现场办理B.国家医保服务平台APP线上申请C.拨打参保地医保咨询电话口头备案D.就医地医保经办机构代为备案6.医保基金监管的重点行为包括（）。A.定点医院分解住院、挂床住院B.定点药店虚记药品费用、串换药品C.参保人冒用他人医保卡就医D.医疗机构合理控制药占比7.下列关于医保电子凭证的说法正确的有（）。A.全国统一标准，跨区域通用B.与实体医保卡具有同等效力C.需绑定银行卡才能使用D.可通过支付宝、微信等渠道激活8.职工医保缴费基数的确定依据包括（）。A.参保人上年度月平均工资B.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资C.参保人当前月工资D.用人单位自行设定的最低缴费标准9.门诊慢特病待遇的特点包括（）。A.针对需长期或终身治疗的疾病B.报销比例一般高于普通门诊C.需通过特定认定程序D.年度最高支付限额与住院合并计算10.药品集中带量采购对患者的影响包括（）。A.中选药品价格大幅下降B.药品质量可能降低（错误）C.个人自付费用减少D.就医选择范围扩大（错误）11.下列情形中，医保基金不予支付的有（）。A.参保人因自杀导致的医疗费用（有第三方责任的除外）B.美容整形、健康体检产生的费用C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.参保人在境外就医的费用12.定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议的主要内容包括（）。A.服务范围与内容B.费用结算方式C.违约责任D.医务人员编制管理13.城乡居民医保参保缴费的方式包括（）。A.税务部门线上缴费平台（如微信、支付宝）B.银行柜台或手机银行C.村（社区）集中代收D.用人单位代扣代缴14.医保基金的构成包括（）。A.用人单位缴纳的职工医保费B.个人缴纳的职工医保费C.财政对居民医保的补助D.基金利息收入15.参保人对医保经办机构的报销结果有异议时，可通过（）途径申诉。A.向参保地医保部门提交书面复核申请B.通过12393医保服务热线咨询C.直接向人民法院提起行政诉讼D.在国家医保服务平台APP提交线上申诉三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保缴费达到国家规定年限（一般为男25年、女20年）的，退休后可不再缴纳基本医保费，继续享受待遇。（）2.参保人在定点药店购买医保目录内的非处方药，可使用个人账户支付。（）3.异地急诊住院未备案的，医保基金不予报销。（）4.医保基金可以用于支付参保人的体检费用。（）5.定点医疗机构为提高收入，可将未实际发生的检查项目录入医保系统报销。（）6.灵活就业人员参加职工医保，需同时缴纳统筹基金和个人账户费用。（）7.城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资机制。（）8.参保人因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，医保基金可先行支付。（）9.药品目录中的“乙类药品”需先由个人自付一定比例（如10%），剩余部分按医保比例报销。（）10.医保电子凭证仅适用于住院结算，门诊和药店不可使用。（）11.定点零售药店可以用医保基金为参保人支付购买日用品的费用。（）12.职工医保个人账户资金可以继承，参保人死亡后，余额可一次性支付给法定继承人。（）13.大病保险起付线一般为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%左右。（）14.医保基金总额预算是“一刀切”的费用控制，不考虑医疗机构实际服务量。（）15.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别（至少列出4点）。2.参保人办理异地就医直接结算需满足哪些条件？请简述具体流程。3.医保基金监管的重点内容有哪些？列举5类常见的欺诈骗保行为。4.门诊慢特病待遇的认定标准和保障方式是什么？5.国家组织药品集中带量采购的目的和意义是什么？五、案例分析题（共3题，第1、2题各10分，第3题15分，共35分）案例1：退休职工张某（70岁）在某市三级医院住院治疗，诊断为急性心肌梗死。住院期间发生医疗费用8万元，其中：-医保目录外药品及耗材费用1.5万元（自费）；-乙类药品费用2万元（需先自付10%）；-甲类药品及诊疗项目费用4.5万元（政策范围内）。该市职工医保政策：三级医院起付线1200元，退休职工报销比例90%；大病保险起付线1.5万元，报销比例分段计算（1.5-5万元部分60%，5-10万元部分70%），不设封顶线。问题：计算张某本次住院个人需自付的总费用（需列出计算步骤）。案例2：某定点零售药店被医保部门检查发现以下行为：（1）将非医保目录的保健品（如蛋白粉）按医保目录内的维生素类药品记账；（2）为未到店购药的参保人虚开购药发票，套取医保基金5000元；（3）允许参保人使用医保卡购买香烟，并按“中药饮片”项目结算。问题：该药店的行为属于何种类型的欺诈骗保行为？医保部门可对其采取哪些处罚措施？案例3：参保人李某（职工医保参保地为A市）因突发疾病在B市（跨省）某三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。出院时，李某申请手工报销，提供了住院病历、费用清单、发票等材料。A市医保经办机构审核发现：-李某住院费用中，政策范围内费用为6万元；-B市三级医院起付线为1500元，A市三级医院起付线为1200元；-A市职工医保报销比例为在职职工85%，退休职工90%（李某为在职）；-A市规定，未备案的异地就医报销比例降低10个百分点。问题：（1）李某未备案的情况下，是否可以享受医保报销？依据是什么？（2）计算李某本次住院可报销的金额（需列出计算步骤）。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.C5.B6.C7.B8.C9.A10.B11.C12.A13.B14.A15.D16.A17.C18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABD5.ABCD6.ABC7.ABD8.AB9.ABC10.AC11.ABCD12.ABC13.ABC14.ABCD15.ABD三、判断题1.√2.√3.×（急诊未备案可补备案或按降低比例报销）4.×5.×6.√（部分地区灵活就业人员可选择不建个人账户）7.√8.√9.√10.×11.×12.√13.√14.×（总额预算需结合医疗机构服务量、历史数据等动态调整）15.×四、简答题1.主要区别：（1）参保对象：职工医保覆盖在职职工、灵活就业人员等；居民医保覆盖未就业的城乡居民。（2）缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴纳，按月缴费；居民医保个人按年缴费，财政给予补贴。（3）个人账户：职工医保一般有个人账户；居民医保普遍不设个人账户（部分地区有门诊统筹）。（4）待遇水平：职工医保报销比例更高（如住院报销80%-90%），年度限额更高；居民医保报销比例较低（如住院报销60%-70%）。（5）缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如男25年、女20年）退休后可免缴；居民医保需终身缴费。2.异地就医直接结算条件：（1）已参加基本医保并正常缴费；（2）已办理异地就医备案（包括跨省和省内异地）；（3）就医地医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构；（4）持医保电子凭证或实体医保卡结算。流程：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道提交备案申请（需选择就医地、备案类型如异地住院/门诊等）；（2）就医：在备案地选择开通直接结算的定点医院就诊；（3）结算：出院时凭医保电子凭证或医保卡直接结算，只需支付个人自付部分。3.医保基金监管重点内容：（1）定点医疗机构虚构医疗服务、伪造病历；（2）串换药品、耗材、诊疗项目；（3）虚增费用、分解住院、挂床住院；（4）定点药店虚开发票、套取现金、销售非医保物品；（5）参保人冒用他人医保卡、伪造报销材料。常见欺诈骗保行为：①医疗机构虚构手术记录套取基金；②药店将保健品按药品记账；③参保人伪造住院发票报销；④医院重复收取检查费；⑤诱导参保人挂床住院。4.门诊慢特病认定标准：（1）符合国家或统筹地区规定的慢特病病种目录（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）；（2）需提供二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、检查报告等材料；（3）经医保部门或其委托的医疗机构专家审核通过。保障方式：（1）在定点医疗机构门诊就诊时，政策范围内费用按比例报销（一般高于普通门诊，如70%-80%）；（2）设定年度最高支付限额（如某些病种年度限额5万元）；（3）部分病种可享受特殊药品单独支付政策。5.药品集中带量采购目的：（1）降低药品虚高价格，减轻患者负担；（2）规范药品流通秩序，减少中间环节利益输送；（3）优化医保基金支出结构，提高基金使用效率；（4）引导医药企业聚焦创新，推动行业高质量发展。意义：通过“以量换价”的市场化机制，实现药品价格大幅下降（平均降幅50%以上），患者自付费用减少；同时倒逼企业提升药品质量（通过质量和疗效一致性评价），促进医保基金从“大水漫灌”向“精准滴灌”转变，为更多救命救急好药腾出支付空间。五、案例分析题案例1计算步骤：（1）自费费用：目录外1.5万元。（2）乙类药品自付部分：2万元×10%=0.2万元。（3）政策范围内可报销费用