手术室接送患者制度

手术室接送患者制度第一章总则1.1立法依据本制度以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《手术安全核查制度（试行）》《医疗质量管理办法》《患者安全目标（2022版）》及《三级综合医院评审标准（2020版）》为直接上位法，结合本院《医疗质量安全核心制度要点》第3.2条、第5.7条制定。1.2适用范围适用于本院所有开展手术及有创操作的住院部、日间手术中心、介入中心、门诊手术室、急诊手术室、麻醉恢复室（PACU）及其关联的病房、ICU、供应室、检验科、放射科、输血科、病理科、保洁与电梯班组。1.3名词定义“手术患者”指拟接受麻醉和/或手术操作的住院、日间、急诊患者；“接送”指自病房或急诊抢救室出发至手术间，以及自手术间返回病房或PACU的全过程；“交接”指患者身份、病情、物品、文书、责任五同步转移；“关键时点”指出室前、到达手术间前、麻醉诱导前、手术切皮前、离室前、到达接收科室前六个必须双人核对的时刻。第二章组织与职责2.1院级手术患者安全委员会（简称“院委会”）主任委员由分管医疗副院长担任，秘书部门为医务部，每月最后一周周三下午召开手术安全例会，对接送环节不良事件进行根因分析，签发整改通知书。2.2手术部“接送质控小组”由手术室护士长、麻醉科副主任、病房护士长、运送中心主管、信息科工程师组成，设专职“接送督导员”2名，每日07:30—19:30驻手术室入口，随机抽查10%接送病例，填写《手术患者接送质量日查表》。2.3病房“发送护士”必须为注册护士且在本院连续执业≥1年，当月完成《手术患者交接》线上考核≥90分方可获得发送资质，资质每季度再认证一次。2.4手术室“接收护士”须具备手术室专科护士证书，负责手术间内二次核查、标本及用物清点、手术安全核查表（SSC）记录。2.5麻醉医师负责“麻醉前评估—诱导—维持—复苏”全过程，对转运途中呼吸循环安全承担首责，必须在交接单“麻醉风险提示栏”勾选并签字。2.6运送中心隶属后勤保障部，所有运送员须持《医疗救护转运证》及本院《手术患者运送上岗证》，每半年参加一次CPR+AED复训，合格率100%。2.7信息系统信息科负责维护“手术患者状态可视化系统”（SPDV3.0），实现扫码确认、节点推送、超时预警、轨迹回放，数据保存≥15年。第三章接送流程3.1预约与排程前一日15:00前，手术科室通过HIS提交《手术申请单》，手术室排程员在17:00前锁定台次并生成唯一“手术流转码”（12位，含日期、手术间、台次）。信息科同步向病房、运送、麻醉、供应发送短信。3.2术前准备3.2.1病房发送护士于术前2h完成：a)核对腕带、手术部位标识、知情同意书、禁食标识；b)建立≥20G留置针，连接0.9%NS500ml，确认通畅；c)撤下首饰、义齿、隐形眼镜，贵重物品双人封存至“患者财物保管袋”；d)完成《术前交接核查表》A面，打印两份，一份贴病历，一份随人；e)扫码确认“手术流转码”，SPDV3.0状态由“待床”变为“准备完毕”。3.2.2运送中心收到系统推送后5min内指派最近空闲运送员，要求到达病房时间≤10min；若超时，系统自动升级至运送中心主管手机。3.3转运前核对（关键时点1）发送护士+运送员+患者家属三方在床旁完成“三查七对”，重点确认：1.姓名+出生日期+腕带+手术流转码；2.手术名称+部位+侧别+标识；3.禁食时间≥6h、过敏史、特殊感染（如HBV≥10^7拷贝/ml）、隔离标记；4.术前用药、术中用血、影像资料、假体型号；5.患者财物已封存，患者穿戴手术帽、反穿病号服；6.引流管、石膏、牵引等固定牢靠；7.生命体征：T≤37.5℃、P≤100次/分、SpO2≥95%、BP≤160/100mmHg。任何一项不符，发送护士立即通知主管医师，必要时暂停接送并上报质控小组。3.4转运途中3.4.1路线住院楼—手术专用电梯—手术室限制区，全程≤8min；运送员推行“手术患者专用转运车”（带护栏、氧气、蓄电池心电监护、置物篮），车速≤1.2m/s，遇坡道头朝前、上坡头高位。3.4.2监测运送员每2min观察患者面色、意识、输液通畅；若SpO2<90%或心率>120次/分，立即停靠就近检查点，呼叫麻醉值班医师（电话3119），同时启动“转运急救包”：面罩吸氧10L/min、开放静脉、测血糖、ECG。3.4.3隔离患者多重耐药（MDRO）或空气隔离患者使用一次性床单+负压转运车，运送员穿隔离衣、戴N95，走“隔离通道”，到达后由专人收取污染布类，双袋封扎。3.5手术室入口交接（关键时点2）接收护士+运送员+发送护士（若未随行者通过视频）共同完成：a)扫描腕带与流转码，SPDV3.0状态变为“已到达”；b)核对《术前交接核查表》A面与实物；c)检查皮肤完整性、压疮风险、静脉通道、随身药品；d)交接双方签字，时间精确到分；e)接收护士在系统内锁定该患者，防止重复呼叫。3.6手术间内二次核查（关键时点3）麻醉医师主持“麻醉诱导前暂停”，使用《WHOSSC》第1时段，逐项口述确认，手术医师、巡回护士、麻醉医师三方同时口头复诵并签字，录音笔全程留存。3.7术后转运3.7.1离室标准Steward评分≥4分，Aldrete≥9分，疼痛VAS≤3，无活动性出血，引流量<100ml/h，血气PaO2/FiO2≥200，核心体温≥36℃。3.7.2转运分级Ⅰ级（普通）—运送员+麻醉恢复室护士；Ⅱ级（高危）—麻醉医师+运送员+监护仪；Ⅲ级（带呼吸机）—麻醉医师+呼吸治疗师+氧气瓶+便携式呼吸机。3.7.3交接模板使用《术后交接核查表》B面，含：手术名称、麻醉方式、失血量、尿量、输液量、特殊用药、皮肤、管路、标本、假体、抗生素、血栓预防、预期出血风险、随访重点。接收护士逐项复读，无误后双签字。3.8到达病房（关键时点4）接收护士立即测BP、P、SpO2，与转运方数据相差SBP>20mmHg或SpO2>5%时，10min内必须复测并通知主管医师；系统状态由“转运中”变为“已接收”，时间戳自动写入电子病历。第四章文书与记录4.1必填表单《术前交接核查表》A面（一式两份）、《术后交接核查表》B面（一式两份）、《手术安全核查表》《手术患者财物保管单》《输血交接单》《病理标本交接单》《植入物交接单》。4.2填写规范所有时间采用24h制，签字须手写全名，不得使用印章；修改时划一横线、旁注正确值并双签字，不得涂黑或使用修正液。4.3保存期限纸质版保存至患者出院后30年，电子版上传EMR并做哈希值加密，保存≥15年，可供JCI、三甲复审一键调阅。第五章应急管理5.1心脏骤停立即启动“CodeBlue”：运送员就近取AED，2min内完成首次除颤，同时呼叫3119；手术室入口保安负责清道，确保4min内将患者推至最近抢救间。5.2呼吸道梗阻转运车备“简易呼吸球囊+口咽通+吸引器”，运送员经培训可完成仰头抬颏、负压吸引；若异物无法清除，启动“急救绿色通道”，直达手术间行气管切开。5.3大出血立即加压包扎、抬高患肢、快速推注琥珀酰明胶500ml，同时扫描患者腕带，SPDV3.0自动向血库发送“紧急用血”指令，血库5min内发血。5.4信息系统故障一旦SPDV3.0离线，立即切换“离线扫码模式”，使用PDA本地缓存数据，同时打印纸质条码；故障超过30min，启动“手工双签+事后补录”预案，确保流程不中断。第六章质控与考核6.1指标设定a)手术患者准时到达率≥98%；b)交接项目漏项率≤0.5%；c)转运途中意外事件发生率≤0.1%；d)文书书写合格率≥99%；e)运送员CPR技能合格率100%。6.2数据采集SPDV3.0每日自动生成《手术接送质控日报》，包括超时红色预警、节点缺失、签名空项；院委会每月召开质控会，对连续两次指标不达标的科室启动“约谈+限期整改”。6.3奖惩措施a)年度接送零差错科室奖励绩效分5分；b)发现重大隐患并及时补救的个人，按《医疗安全奖励办法》给予500—2000元奖励；c)因交接疏漏导致患者伤害的，依据《医疗纠纷责任追究办法》给予记过至记大过处分，并暂停发送/接收资质3—12个月。第七章培训与再认证7.1新员工所有新入职护士、运送员、麻醉医师必须在到岗1周内完成《手术患者接送》8学时线下课程+2学时情景模拟，考核≥90分方可上岗。7.2年度复训每年6月举行“手术患者安全周”，包括VR模拟转运、突发心脏骤停团队演练、文书竞赛；未参加者系统自动锁定权限。7.3再认证发送护士、接收护士、运送员每季度线上答题+操作抽查，不合格者离岗培训，直至通过。第八章多部门协作8.1电梯班组每日07:00—19:00设“手术专用电梯”2部，由运送中心调度，其余人员不得占用；若手术高峰>15台，启动“高峰加梯”预案，5min内释放第3部电梯。8.2保洁术后转运车返回手术室后，保洁员立即执行“一车一消”：75%酒精擦拭+500mg/L含氯消毒液喷洒，作用30min后清水擦净，并在SPDV3.0扫码确认“已消毒”。8.3血库接到“紧急用血”指令后，血库值班人员须2min内完成血型核对、4min内出库；系统记录发血时间，超时自动上报医务部。第九章持续改进案例（2023年度）案例背景：2023年3月，心胸外科连续2例冠脉搭桥患者因术前抗凝药停药时间不足，导致术中出血>800ml，术后返回ICU途中血压降至70/40mmHg。根因分析：1.发送护士未在交接单勾选“抗凝药停药时间”；2.麻醉医师诱导前未再次询问用药史；3.SPDV3.0缺少抗凝药字段预警。改进措施：a)在《术前交接核查表》A面新增“抗凝/抗血小板药物”专项栏，必须勾选停药天数；b)SPDV3.0增加规则引擎：若停药<5天且手术级别≥3级，系统弹窗强制输入“出血风险”说明；c)麻醉诱导前由手术医师口头复读抗凝史并录音；d)运送车增备“加压输液袋”2套。效果验证：2023年4—12月，心胸外科共完成同级别手术213例，术中平均出血量由580ml降至4