产科重症监护病房工作制度

产科重症监护病房工作制度第一章总则与法律依据1.1立法与政策根基《母婴保健法》第三十条、《医疗机构管理条例》第四十二条、《重症医学科建设与管理指南（2021版）》《产科安全核心制度十条（国卫办妇幼发〔2022〕8号）》为本制度直接上位法。凡与《医疗纠纷预防与处理条例》《护士条例》《抗菌药物临床应用管理办法》交叉条款，均自动并入本制度，无需另行转发。1.2适用范围本制度适用于××省××医院产科重症监护病房（OICU），含过渡监护区（StepdownUnit）及负压隔离单间。所有医师、护士、呼吸治疗师、药师、超声技师、保洁、安保、设备维护人员，无论编制内外，均须全文背诵并签字确认。1.3术语与量化定义(1)产科重症：改良WHO重度子痫前期、HELLP、产科出血≥1000ml/24h、羊水栓塞临床诊断、脓毒症SOFA≥2。(2)即时响应：护士接到呼叫后≤30秒到达床旁；医师≤3分钟；检验科血常规、凝血、血气从采样到报告≤25分钟。(3)高风险药品：硫酸镁>1g/h、缩宫素>20mU/min、硝酸甘油静推、胺碘酮、肝素、胰岛素、10%氯化钾。第二章组织与岗位2.1三级责任链主任（主任医师）→组长（高年资主治医师）→责任护士（N3级以上）。任何指令只能纵向传递，禁止跨级指挥；夜间由住院总代行主任职权，其电话必须24小时可接通，彩铃设置为产科急救专用提示音。2.2岗位人数基线每班最低人力：医师≥3（含1名能独立操作子宫动脉栓塞术者），护士≥8（含1名国家级重症专科护士），呼吸治疗师≥1，药师≥1（驻科）。若低于基线，立即启动“人力熔断”：暂停择期剖宫产、关闭门诊手术，直至人力补足。2.3资质硬杠杆(1)医师：完成“产科重症5C培训”≥120学时，且近3年主导抢救≥30例。(2)护士：获得ICU专科护士证+产科高级生命支持（ALSOOB）证书，双证缺一不得独立管床。(3)设备技师：能独立排除迈柯维、哈美顿、PB840呼吸机“气道压力高”报警，10分钟内完成。第三章病房设置与硬件3.1床位与面积单床净使用面积≥18m²，床间距≥1.2m；设3间负压单间，压差5Pa，换气≥12次/h。所有床位均靠承重墙，上方预留轨道吊塔，承载≥280kg，以便安装悬吊式体外膜肺（ECMO）支架。3.2生命支持设备清单(1)呼吸机：每台配双回路、双氧源、内置电池≥90分钟。(2)除颤：双向波200J，每日08:00自检，能量误差≤5%。(3)输液工作站：8通道，可识别≥800种药品条码，自动阻断空气≥0.5ml。(3)床旁超声：配置经阴道探头，用于评估宫颈长度、胎盘植入。(4)血栓泵：双下肢梯度压力，默认压力405060mmHg，防止VTE。3.3信息系统电子病历嵌入“产科重症预警模型”：自动抓取心率、收缩压、尿量、乳酸，当qSOFA≥2或子痫前期风险评分≥6分，0.5秒内弹窗并同步呼叫值班手机。第四章出入室标准与流程4.1入室指征（符合任一条即可）(1)产后出血≥1000ml且仍在活动性出血；(2)子痫前期伴血小板<100×10⁹/L或肝酶>2倍；(3)羊水栓塞疑诊；(4)脓毒症需升压药；(5)麻醉ASAⅣ级及以上；(6)外院转入需ECMO、CRRT、有创血流动力学监测。4.2入室流程（≤15分钟完成）Step1产科一线电话通知OICU“红色通道”代码；Step2责任护士启动“床位闪释”：腾空床位、设备自检、升温毯预热；Step3值班医师携“入室评估表”在电梯口迎接，完成ABCDE初级评估；Step4入室后5分钟内建立双静脉通道（≥20G）、抽血（交叉备血、凝血、血气、乳酸）、床旁超声FAST评估；Step515分钟内完成首次MDT记录：产科、麻醉、ICU、介入、新生儿科五方签字。4.3出室标准（必须全部满足）(1)血流动力学稳定≥24h：无需升压药且收缩压100–150mmHg；(2)出血控制：24h阴道流血<100ml，血红蛋白≥80g/L；(3)意识清醒，GCS=15；(4)乳酸<2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg·h；(5)子痫前期患者口服降压药可控，24h无抽搐；(6)医师、护士、患者三方共同签字“出室知情同意”。第五章核心医疗制度5.1三级查房每日08:00主任查房：床头汇报≤90秒，重点汇报“今日出血风险、今日血栓风险、今日子痫风险”三项；每日16:00组长查房：核对当日实验室回报、调整硫酸镁剂量；每日20:00夜班查房：住院总单独巡查，重点查看子宫底高度、阴道流血色质量。5.2危急值闭环检验科发出危急值→护士站电脑弹窗+短信→责任护士复读确认→医师收到后5分钟内下医嘱→执行后30分钟内复查→结果回传检验科，完成“双回读”。若任一节点>规定时间，系统自动上报医务科，扣罚科室当月绩效2%。5.3用血“双核双签”交叉配血标本由2名护士在床旁同时核对腕带、试管、申请单，扫码后拍照上传；发血时输血科与临床医师再次双人核对，任何标签模糊即整袋报废，损失由责任人承担。5.4高警示药品“四定”定人：唯一责任人；定量：硫酸镁单次剂量≤4g，30分钟内输完；定时：每日06:00–22:00允许使用，夜班需组长审批；定位：专柜加锁，钥匙挂在护士站“红底板”位置。第六章专科操作流程6.1产后大出血抢救（60分钟黄金流程）T0识别：阴道流血>500ml/5min，启动“OBCodeRed”；T+2min双手子宫按摩+1000ml晶体快速输注；T+5min启动床旁血栓弹力图（TEG），同时抽血配血6U；T+10min给予氨甲环酸1g静推（≤10min）；T+15min若宫缩乏力，放置Bakri球囊，注入500ml温盐水，即刻床边B超确认位置；T+25min若仍出血>300ml，启动“介入通路”：导管室激活、股动脉穿刺、子宫动脉造影+栓塞（PVA颗粒+明胶海绵）；T+45min若血红蛋白<70g/L，输注红细胞2U；T+60min评估出血<50ml/10min，关闭CodeRed，填写“产后出血时间轴”上传质控系统。6.2子痫抽搐急救(1)立即左侧卧位、防跌落、口咽通气道；(2)硫酸镁4g+0.9%NaCl100ml15min内泵入，随后1g/h维持；(3)血压≥160/110mmHg：尼卡地平1mg静推，每5分钟可重复，最大5mg；(4)若抽搐>3min或复发：咪达唑仑2mg静推，准备气管插管；(5)胎儿≥34周且未分娩：抽搐控制后2小时内终止妊娠；(6)24小时内复查Mg²⁺，目标1.8–3.0mmol/L，>3.5mmol立即停泵、静推葡萄糖酸钙1g。6.3羊水栓塞（AFE）围复苏期(1)立即高流量氧，SpO₂目标≥94%；(2)经中心静脉取血3ml，离心后取上层涂片，镜检胎儿鳞状细胞（15分钟内完成）；(3)凝血障碍：纤维蛋白原<2g/L，即刻给予纤维蛋白原浓缩剂3–4g；(4)心跳骤停：立即剖宫产（4分钟规则），手术床旁备无菌包；(5)体外循环：若PEA>10min，启动ECPR，血管通路采用股动静脉，流量3L/min；(6)术后转入OICU，启动低温治疗：核心温度33℃维持24h，复温速度0.25℃/h。第七章院感与职业防护7.1多重耐药菌（MDRO）防控(1)入院2小时内鼻拭子筛查MRSA、肛拭子筛查CRE；(2)阳性患者入负压单间，床头挂“红色接触隔离”牌；(3)所有物品专医专护，血压计、听诊器、体温计不得出室；(4)每日3次含氯1000mg/L擦拭高频接触面；(5)隔离解除标准：连续3次（间隔>24h）培养阴性，由感控科签字。7.2针刺伤“零延迟”处置(1)立即挤出血液>5秒，流动水冲洗>5分钟；(2)75%乙醇+碘伏双消毒；(3)10分钟内报告院感系统，自动生成检验单：乙肝两对半、HCV、HIV；(4)若源患者HBsAg阳性，伤者抗HBs<10mIU/ml，12小时内注射HBIG500IU+乙肝疫苗；(5)追踪：1、3、6个月复查，任何一次阳性启动抗病毒治疗，费用由医院全额承担。第八章药品、血液及设备管理8.1药品“三色”预警绿色：库存>3天；黄色：库存<36h，自动短信药房；红色：库存<12h，自动停择期手术，药房2小时内送达。8.2血液“冷链”(1)专用血液转运箱，内置温度计每30秒记录，数据蓝牙同步；(2)出输血科到开始输注≤30分钟，超时血液自动报废；(3)输注15分钟内护士必须床旁守候，记录T、P、BP、SpO₂；(4)剩余血袋24h内4℃封存，纠纷时由第三方检验。8.3设备“日检、周校、月养”(1)呼吸机：每日08:00自检，每周二校准流量传感器，每月更换呼出阀；(2)输液泵：每周三使用500ml注射用水进行速率校准，误差>±2%即停用；(3)除颤仪：每月一次200J放电测试，能量偏差>5%即送修。第九章护理文书与质量控制9.1护理记录“四一致”体温单、护理记录单、医嘱单、费用清单数据必须一致，每日20:00质控护士使用AI比对软件，发现差异>2处，扣当班护士绩效10%。9.2不良事件分级(1)Ⅰ级：产妇死亡、重大残疾，2小时内上报省卫健委；(2)Ⅱ级：输错血、手术遗留异物，12小时内上报；(3)Ⅲ级：跌倒、压疮，24小时内院内网报；(4)所有事件必须完成“5W1H”根因分析，30天内提交改进报告。9.3质量指标（每月公示）(1)产科重症死亡率<0.8%；(2)阴道分娩转ICU率<1.2%；(3)中心导管相关血流感染（CLABSI）<0.5/千导管日；(4)压疮发生率0；(5)用药错误率<0.01%。第十章培训与考核10.1新员工“三岗六证”岗前培训≥40学时，考核≥90分；取得“新生儿复苏、ICU专科、产科高级生命支持、静脉治疗、院感、输血”六证后方可独立值班。10.2模拟演练每月最后一个周五15:00举行“产后大出血+羊水栓塞”双场景串联演练，使用SimMom3G模拟人，全程录像，目标：(1)球囊放置≤3min；(2)子宫动脉栓塞决定≤20min；(3)剖宫产分娩≤4min；(4)团队协作评分≥95分。未达标者次周补练，费用自理（200元/人）。10.3年度考核(1)理论：100题，80分及格；(2)技能：随机抽取动脉穿刺、气管插管、Bakri球囊、新生儿复苏四项，任意一项<90分即暂停处方权/执业权，1个月后补考。第十一章应急预案11.1火灾(1)按下“消防一键切换”，氧源自动关闭，开启应急空气；(2)转运优先级：红色标签（插管）>黄色（出血）>绿色；(3)指定两名男护工为“抬床手”，每季度负重80kg假人演练。11.2停电(1)UPS承载≥30分钟，立即启动柴油发电机，15秒内切换；(2)每床配备手动复苏囊，保证断电后仍可手动通气；(3)信息科每半年做一次“黑启动”，确保服务器零中断。11.3信息系统瘫痪(1)立即切换纸质“重症护理单”，一式两份；(2)药房启用“手工发药”模式，双人核对+拍照；(3)恢复后4小时内完成数据补录，由质控科比对，缺失项>1%扣科室绩效5%。第十二章绩效与奖惩12.1绩效权重医疗质量40%、护理质量30%、患者满意度15%、教学科研10%、院感5%。12.2奖励(1)成功开展1例ECMO，奖励团队3万元；(2)年度零感染，奖励护理组每人5000元；(3)发表SCI≥2篇，奖励第一作者1万元/篇。12.3处罚(1)用药错误：扣当月绩效50%，全院通报；(2)危急值未闭环：每延迟1分钟扣20元，上不封顶；(3)院感暴发：主任、护士长就地免职，年度考核不合格。第十三章持续改进案例（2023年度真实记录）13.1问题2023年3月，OICU阴道分娩转ICU率1.9%，高于院级指标。13.2原因经鱼骨图分析，主要症结：(1)子痫前期筛查表缺失“血小板动态”栏；(2)病房护士对“重度子痫前期”认知不足，晚夜间漏报尿量<17ml/h3例。13.3对策(1)信息科2周内升级表单，自动抓取实验室血小板值；(2)护理部制作“子痫前期口袋卡”，人手一张；(3)夜班设置“尿量提醒”小程序，每30分钟弹窗。13.4结果2023年6月，阴道分娩转ICU率降至0.9%，达到并优于目标。第十四章附表与附件（电子库）14.1附