乡卫生所关于慢病制度

PAGE乡卫生所关于慢病制度一、总则（一）目的为加强乡卫生所慢性疾病（以下简称慢病）管理，提高慢病防治水平，规范慢病诊疗服务行为，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本乡实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡卫生所全体医务人员及参与慢病管理工作的相关人员，以及辖区内患有慢病的居民。（三）基本原则1.预防为主：积极开展慢病危险因素监测与干预，推动关口前移，降低慢病发病率。2.规范管理：按照统一的诊疗规范和管理流程，对慢病患者进行规范化管理，提高管理质量。3.综合防治：采取药物治疗、健康教育、康复指导、生活方式干预等综合措施，有效控制慢病病情发展。4.持续服务：为慢病患者提供长期、连续、动态的健康管理服务，提高患者生活质量。二、慢病管理组织与职责（一）慢病管理领导小组成立以卫生所所长为组长，各科室负责人为成员的慢病管理领导小组。负责全面领导和协调本乡卫生所慢病管理工作，制定慢病管理工作计划和目标，审核慢病管理相关制度和流程，定期召开会议，研究解决慢病管理工作中的重大问题。（二）慢病管理办公室慢病管理办公室设在公共卫生科，负责慢病管理日常工作。具体职责包括：制定和完善慢病管理工作制度、流程和规范；组织开展慢病筛查、诊断、治疗和随访工作；收集、整理、分析慢病管理相关数据，定期向上级主管部门报告；组织开展医务人员慢病管理知识培训和技术指导；协调与其他医疗机构及相关部门的合作，共同推进慢病管理工作。（三）各科室职责1.公共卫生科负责辖区内慢病患者的筛查、登记、建档和信息录入工作。按照慢病管理规范，定期对慢病患者进行随访，指导患者合理用药、饮食、运动等，及时记录随访信息。组织开展慢病防治健康教育活动，提高居民慢病防治意识和自我管理能力。负责慢病管理相关资料的整理、归档和保管工作。2.临床科室承担慢病患者的诊断、治疗工作，严格按照诊疗规范为患者提供合理、有效的治疗方案。配合公共卫生科做好慢病患者的随访工作，及时反馈患者病情变化和治疗情况。对本科室医务人员进行慢病管理知识培训，提高业务水平。3.药房负责慢病治疗药物的供应和管理，确保药品质量和安全。按照医嘱准确调配慢病治疗药物，为患者提供用药指导，解答患者用药疑问。定期盘点慢病治疗药物库存，及时补充短缺药品。4.检验科按照慢病管理要求，开展相关实验室检查项目，为慢病诊断、治疗和病情监测提供依据。确保检验结果准确、及时，做好检验报告的发放和存档工作。配合临床科室和公共卫生科，开展慢病相关检验项目的质量控制和技术指导。5.护理团队协助医生开展慢病患者的护理工作，指导患者正确服药、进行康复训练等。参与慢病患者的随访工作，了解患者生活方式和病情变化，及时给予护理建议。开展慢病防治知识宣传教育，提高患者自我护理能力。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象本乡辖区内常住居民，重点为35岁及以上人群、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中等慢病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、联系方式、职业、家族病史等。2.生活方式调查：询问吸烟、饮酒、饮食、运动等情况。3.体格检查：测量身高、体重、血压、血糖、血脂等。4.实验室检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白等检查。（三）筛查方法1.门诊筛查：在乡卫生所门诊就诊时，对符合筛查对象的患者进行筛查。2.社区筛查：组织医务人员深入社区、村庄，开展集中筛查活动。3.健康体检：结合国家基本公共卫生服务项目中的居民健康体检，对适龄人群进行慢病筛查。（四）诊断标准依据国家现行的慢病诊断标准进行诊断。对于疑似慢病患者，应及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。四、慢病患者管理（一）建档与信息管理1.对确诊的慢病患者，在乡卫生所公共卫生信息系统中建立电子健康档案，详细记录患者基本信息、诊断信息、治疗信息、随访信息等。2.定期对健康档案进行更新和维护，确保信息的准确性和完整性。3.按照相关规定，做好慢病患者信息的保密工作，防止信息泄露。（二）随访管理1.随访频率高血压患者：血压控制平稳者，每3个月随访1次；血压控制不满意或出现药物不良反应者，及时转诊并在2周内随访。糖尿病患者：血糖控制平稳者，每3个月随访1次；血糖控制不满意或出现药物不良反应者，及时转诊并在2周内随访。冠心病患者：每3个月随访1次。脑卒中等其他慢病患者：根据病情和管理需要确定随访频率。2.随访内容症状询问：了解患者近期症状变化，如头痛、头晕、心慌、气短、乏力等。体征检查：测量血压、血糖、心率等生命体征，检查患者一般情况。用药情况：了解患者用药种类、剂量、依从性及药物不良反应。生活方式指导：询问患者饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式情况，给予针对性指导。病情评估：根据患者症状、体征及检查结果，对病情进行评估，调整治疗方案。3.随访方式门诊随访：患者到乡卫生所就诊时进行随访。电话随访：对行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。家庭访视：必要时，医务人员可上门对患者进行访视。（三）分类干预1.血压、血糖控制满意继续原治疗方案，每3个月随访1次。提供健康教育资料，进行针对性的生活方式指导。2.血压、血糖控制不满意调整治疗方案，2周内随访。转诊至上级医疗机构进一步诊治，随访转诊情况。3.出现药物不良反应及时处理药物不良反应，调整用药方案。密切观察患者症状变化，必要时转诊。4.病情加重立即转诊至上级医疗机构。随访患者病情及治疗情况。（四）康复指导1.为慢病患者制定个性化的康复计划，包括运动康复、心理康复等。2.指导患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳、八段锦等，提高身体机能。3.关注患者心理健康，提供心理支持和疏导，帮助患者树立积极的生活态度。五、慢病治疗与用药管理（一）治疗原则1.遵循慢病诊疗规范，根据患者病情、身体状况、经济承受能力等因素，制定合理的治疗方案。2.强调综合治疗，药物治疗与非药物治疗相结合，提高治疗效果。3.注重个体化治疗，根据患者个体差异，调整治疗方案。（二）用药原则1.严格掌握用药适应证，确保用药安全、有效。2.优先选用国家基本药物目录中的药物，合理使用医保报销范围内的药物。3.遵循联合用药原则，避免药物不良反应，提高治疗依从性。4.加强用药监测，定期评估药物治疗效果，及时调整用药方案。（三）药品采购与管理1.药房按照药品采购计划，定期采购慢病治疗药物，确保药品供应。2.建立药品验收制度，对采购的药品进行严格验收，确保药品质量。3.按照药品储存要求，妥善保管慢病治疗药物，防止药品变质、失效。4.定期盘点药品库存，及时补充短缺药品，避免药品积压。（四）药物不良反应监测与处理1.医务人员在诊疗过程中，密切观察患者用药情况，及时发现药物不良反应。2.对出现药物不良反应的患者，及时进行处理，采取相应的救治措施，如停药、换药、对症治疗等。3.详细记录药物不良反应发生情况，及时上报药品不良反应监测机构。六、慢病健康教育与健康促进（一）健康教育内容1.慢病防治知识：包括慢病的病因、症状、危害、诊断、治疗、预防等方面的知识。2.健康生活方式：如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.用药知识：指导患者正确用药方法、注意事项、药物不良反应等。4.自我管理技能：教会患者如何自我监测病情、调整治疗方案、预防并发症等。（二）健康教育方式1.举办健康教育讲座：定期组织面向辖区居民的慢病防治健康教育讲座，邀请专家进行授课。2.发放宣传资料：制作并发放慢病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料。3.开展个体化指导：在门诊、随访过程中，对患者进行一对一的健康教育指导。4.利用新媒体平台：通过微信公众号发布慢病防治知识，扩大宣传覆盖面。（三）健康促进活动1.组织开展全民健身活动，鼓励居民积极参与体育锻炼，提高身体素质。2.开展健康生活方式倡导活动，如戒烟宣传周、限酒宣传活动等。3.与社区、学校、企业等合作，开展慢病防治宣传教育活动，提高公众慢病防治意识。七、慢病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢病患者建档率：辖区内慢病患者建档人数与应建档人数之比。2.慢病患者规范管理率：按照慢病管理规范进行管理的患者人数与慢病患者总人数之比。3.血压、血糖控制率：血压、血糖控制在正常范围内的患者人数与慢病患者总人数之比。4.患者满意度：慢病患者对乡卫生所慢病管理服务的满意程度。（二）质量控制方法1.定期检查：慢病管理办公室定期对各科室慢病管理工作进行检查，包括健康档案质量、随访记录、诊疗规范执行情况等。2.数据统计分析：每月对慢病管理相关数据进行统计分析，及时发现问题并采取改进措施。3.内部审核：定期开展慢病管理工作内部审核，对工作流程、制度执行情况等进行全面审查。4.患者反馈：收集患者对慢病管理服务的意见和建议，及时改进服务质量。（三）质量改进措施1.针对质量控制中发现的问题，制定详细的改进计划，明确责任人和整改期限。2.加强医务人员培训，提高业务水平和服务质量，确保慢病管理工作规范开展。3.完善慢病管理工作制度和流程，优化管理模式，提高工作效率。4.定期对质量改进效果进行评估，持续改进慢病管理质量。八、慢病管理信息报告与资料管理（一）信息报告1.定期向上级主管部门报告慢病管理工作进展情况、相关数据及存在问题。2.及时报告突发公共卫生事件中慢病相关信息，按照规定做好信息报送工作。（二）资料管理1.慢病管理相关资料包括健康档