卫生院院感督查员制度

PAGE卫生院院感督查员制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医院感染管理的行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内开展诊疗活动的所有人员。（四）院感督查员职责概述院感督查员负责对卫生院医院感染管理工作进行全面监督检查，及时发现问题并督促整改，确保医院感染管理措施的有效落实。二、院感督查员任职条件（一）专业资质1.具有医学相关专业背景，如临床医学、护理学、预防医学等。2.持有护士执业证书或医师执业证书。（二）工作经验从事医疗卫生工作满[X]年，其中在医院感染管理相关岗位工作不少于[X]年。（三）培训经历1.接受过医院感染管理相关知识和技能的系统培训，包括医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌操作原则、医疗废物管理等。2.每年参加医院感染管理部门组织的继续教育培训，培训时间不少于规定学时。（四）能力素质1.具备较强的责任心和敬业精神，工作认真负责，严谨细致。2.具有良好的沟通协调能力和团队合作精神，能够与各科室工作人员有效沟通。3.熟悉医院感染管理相关法律法规和行业标准，具备较强的问题发现和分析能力，能够提出有效的改进措施。三、院感督查员的聘任与解聘（一）聘任程序1.个人申请：符合任职条件的人员向医院感染管理部门提交书面申请。2.资格审核：医院感染管理部门对申请人的资格进行审核，包括专业资质、工作经验、培训经历等。3.面试考核：通过资格审核的人员参加医院感染管理部门组织的面试考核，考核内容包括专业知识、沟通能力、问题解决能力等。4.聘任决定：医院感染管理部门根据面试考核结果，提出聘任建议，报卫生院领导批准后予以聘任。聘任期限为[X]年。（二）解聘情形1.违反医院感染管理相关法律法规和本制度，情节严重的。2.因工作失误导致医院感染事件发生，造成不良后果的。3.不能履行院感督查员职责，工作敷衍了事，经多次督促仍无改进的。4.年度考核不合格的。（三）解聘程序1.医院感染管理部门提出解聘建议，说明解聘理由。2.报卫生院领导批准。3.办理解聘手续，收回院感督查员聘书。四、院感督查员工作内容（一）日常监督检查1.对各科室医院感染管理工作进行定期巡查，每周至少巡查[X]次，重点检查科室的消毒隔离措施落实情况、无菌操作执行情况、医疗废物管理等。2.检查科室环境卫生，包括空气、物体表面、地面的清洁消毒情况，要求空气菌落数、物体表面和地面的细菌菌落总数符合相关标准。3.查看科室医疗器械、设备的清洁消毒与灭菌情况，确保其消毒灭菌效果达标，防止交叉感染。4.检查医护人员的手卫生情况，督促医护人员严格按照洗手与手消毒指征进行操作，手卫生依从性应达到[X]%以上。（二）消毒隔离督查1.检查科室消毒隔离制度的执行情况，包括消毒药械的使用、更换记录，消毒设备的运行状况等。2.监督各科室无菌物品的管理，检查无菌物品的存放条件、有效期、标识等是否符合要求，无菌物品合格率应达到[X]%。3.对重点科室（如手术室、产房、重症监护室等）的消毒隔离措施进行重点督查，确保其严格执行相关规范，预防医院感染的发生。（三）医疗废物管理检查1.查看医疗废物的分类收集情况，确保医疗废物分类准确，严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.检查医疗废物的暂存点，查看暂存点的设施设备是否完好，是否符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求，医疗废物暂存时间不得超过[X]天。3.监督医疗废物的转运过程，确保医疗废物由具有资质的单位按照规定进行安全转运，转运记录完整。（四）抗菌药物使用监测1.定期对各科室抗菌药物的使用情况进行检查，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种等。2.查看抗菌药物的使用医嘱，检查是否存在无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物等违规行为。3.对不合理使用抗菌药物的情况进行记录和分析，并及时反馈给相关科室，督促其整改。（五）医院感染病例监测与报告1.协助医院感染管理部门开展医院感染病例监测工作，及时发现医院感染病例。2.对医院感染病例进行初步调查，核实诊断，分析感染原因，提出防控措施建议。3.督促临床科室及时报告医院感染病例，确保医院感染病例报告的及时性和准确性，报告率应达到[X]%。（六）培训与指导1.根据医院感染管理的要求和各科室的实际情况，为医护人员提供医院感染管理相关知识和技能的培训，每年培训不少于[X]次。2.深入各科室，针对日常监督检查中发现的问题，对医护人员进行现场指导，帮助其规范操作，提高医院感染防控意识和能力。（七）风险评估与防控1.定期对卫生院医院感染管理工作进行风险评估，识别潜在的医院感染风险因素。2.根据风险评估结果，制定针对性的防控措施，指导各科室采取有效的预防控制措施，降低医院感染发生的风险。五、工作流程（一）督查准备1.制定督查计划：根据卫生院医院感染管理工作的重点和实际情况，每月制定详细的督查计划，明确督查的科室、内容、时间等。2.准备督查工具：携带必要的督查工具，如检查表、采样器材、记录表格等。3.熟悉相关标准和制度：在督查前，认真复习医院感染管理的相关法律法规、行业标准和本制度，确保督查工作的准确性和规范性。（二）现场督查1.首次会议：到达被督查科室后，与科室负责人及相关人员召开首次会议，介绍督查目的、内容和程序，说明督查的时间安排和要求。2.实地检查：按照督查计划和内容，对科室的各个环节进行实地检查，包括医疗操作、环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等，同时观察医护人员的行为规范。3.资料查阅：查阅科室的医院感染管理相关资料，如消毒记录、医疗废物登记、培训记录、病例报告等，检查资料的完整性和准确性。4.人员访谈：与科室医护人员进行个别访谈，了解他们对医院感染管理知识的掌握情况和工作中存在的问题。5.记录问题：在督查过程中，及时记录发现的问题，包括问题的描述、发现地点、责任人等，确保记录详细、准确。（三）督查反馈1.末次会议：督查结束后，与被督查科室召开末次会议，反馈督查结果。首先肯定科室在医院感染管理工作中取得的成绩，然后详细通报发现的问题，包括问题的性质、严重程度等。2.提出整改要求：针对发现的问题，提出具体的整改要求，明确整改措施、整改期限和责任人。要求科室制定整改计划，确保整改工作落实到位。3.沟通交流：在反馈过程中，与科室人员进行充分的沟通交流，听取他们的意见和建议，解答他们的疑问，共同探讨改进措施。（四）整改跟踪1.建立整改台账：对每个被督查科室的问题整改情况进行跟踪记录，建立整改台账，详细记录问题描述、整改措施、整改期限、责任人、整改完成情况等信息。2.定期跟踪检查：按照整改期限，对科室的整改情况进行定期跟踪检查，确保整改工作按时完成。对于整改不到位的科室，及时督促其继续整改。3.效果评估：整改完成后，对整改效果进行评估，通过复查相关环节、查阅资料、现场观察等方式，验证整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。如整改效果未达到要求，要求科室重新整改，直至符合标准。六、工作权限（一）检查权1.有权对卫生院各科室的医院感染管理工作进行全面检查，包括医疗活动、环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等各个方面。2.可以随时查阅科室的医院感染管理相关资料，如消毒记录、医疗废物登记、培训记录、病例报告等，以了解科室的工作情况。（二）调查权1.对于医院感染相关问题，有权进行调查，包括询问相关人员、查看现场、收集证据等。2.在调查过程中，相关科室和人员应积极配合，如实提供有关情况和资料。（三）建议权1.根据督查结果，有权对医院感染管理工作提出改进建议，包括制度完善、流程优化、人员培训等方面。2.对于发现的违规行为和存在的问题，有权建议相关部门和人员采取措施进行整改，确保医院感染管理工作符合要求。（四）督促整改权1.对督查中发现的问题，有权督促相关科室和人员立即整改，明确整改期限和责任人。2.对于整改不力的科室和人员，有权向上级领导汇报，提出进一步的处理建议，以推动整改工作的落实。七、工作纪律（一）遵守法律法规严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规和卫生院的各项规章制度，依法履行职责。（二）公正廉洁1.在督查工作中，坚持公正、公平、公开的原则，不偏袒任何科室和个人。2.廉洁自律，不得接受被督查科室的贿赂、宴请或其他不正当利益，确保督查工作的公正性和严肃性。（三）保守秘密1.对在督查过程中知悉的医院内部信息、患者隐私等予以保密，不得泄露给无关人员。2.妥善保管督查工作中涉及的各类资料，防止信息丢失或泄露。（四）按时完成任务1.按照规定的时间和要求，认真完成各项督查任务，不得拖延或敷衍了事。2.及时提交督查报告和相关资料，确保工作的时效性。八、考核与奖惩（一）考核内容1.工作任务完成情况：包括日常监督检查、消毒隔离督查、医疗废物管理检查、抗菌药物使用监测、医院感染病例监测与报告、培训与指导、风险评估与防控等工作任务的完成质量和数量。2.发现问题及整改情况：考核发现医院感染管理问题的数量、严重程度以及对问题整改的跟踪落实情况，整改率应达到[X]%以上。3.工作态度与责任心：考察工作中的敬业精神、认真程度、沟通协调能力以及对工作的责任心。4.知识技能水平：评估对医院感染管理相关知识和技能的掌握程度，是否能够准确运用相关标准和制度进行督查工作。（二）考核方式1.定期考核：每季度对院感督查员进行一次定期考核，由医院感染管理部门组织实施。2.不定期考核：根据工作需要，医院感染管理部门可对院感督查员进行不定期考核，重点考核其在应对突发情况或重要任务时的工作表现。3.综合评价：考核采用定量与定性相结合的方式，综合考虑各项考核内容，对院感督查员的工作进行全面评价。（三）奖励措施1.在考核中表现优秀的院感督查员，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、晋升机会等。2.对发现重大医院感染隐患或提出创新性防控措施，有效避免医院感染事件发生的院感督查员，给予特别奖励。（四）惩罚措施1.对于考核不合格的院感督查员，给予批评教育，并要求其制定整改计划，限期改进。