社区卫生院到家随访制度

PAGE社区卫生院到家随访制度一、总则（一）目的为了进一步加强社区卫生服务，提高居民健康水平，规范社区卫生院到家随访工作，特制定本制度。本制度旨在通过主动、连续、综合的健康管理服务，及时了解居民健康状况，提供个性化的医疗保健指导，促进居民健康行为养成，有效预防和控制疾病发生与发展，提高居民生活质量。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生院全体医护人员及参与到家随访工作的相关人员，服务对象为本社区内的常住居民，包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童以及其他重点人群。（三）基本原则1.以人为本原则：以居民健康需求为导向，提供全面、优质、个性化的健康服务，尊重居民的知情权、选择权和隐私权。2.规范管理原则：严格按照国家相关法律法规、行业标准以及本制度规定开展随访工作，确保随访流程规范、记录准确、服务质量可靠。3.科学指导原则：运用科学的医学知识和方法，结合居民个体情况，为居民提供合理的健康指导和建议，提高居民自我保健能力。4.持续服务原则：建立长期、稳定的随访关系，对居民健康状况进行动态跟踪和管理，根据居民健康变化及时调整服务方案。二、随访人员职责（一）随访医生职责1.负责制定随访计划，根据居民健康档案信息和实际情况确定随访时间、内容和方式。2.按照随访计划按时上门进行随访，详细询问居民健康状况，包括症状、体征、用药情况等，进行必要的体格检查和辅助检查。3.根据居民健康问题，提供针对性的健康指导，如饮食、运动、心理调节、疾病预防等方面的建议。4.对慢性病患者进行病情监测和评估，指导患者合理用药，根据病情变化调整治疗方案。5.及时更新居民健康档案，将随访信息准确录入系统，确保档案信息的完整性和准确性。6.对随访中发现的疑难问题或超出自身能力范围的情况，及时向上级医生或相关专家咨询，寻求解决方案。（二）随访护士职责1.协助随访医生开展随访工作，负责测量居民生命体征，如血压、血糖、体温、心率等，并做好记录。2.指导居民正确进行自我健康监测，如血糖仪、血压计的使用方法等。3.按照医嘱为居民进行健康教育宣传，发放健康宣传资料，提高居民健康意识。4.负责随访过程中的消毒隔离工作，确保医疗安全，防止交叉感染。5.协助随访医生进行居民健康档案的整理和归档工作，对档案资料进行分类、编号、装订等。（三）随访管理人员职责1.负责组织、协调和管理到家随访工作，制定随访工作流程和质量控制标准。2.定期对随访人员进行培训和考核，提高随访人员业务水平和服务能力。3.收集、分析随访数据，评估随访工作效果，及时发现问题并提出改进措施。4.与社区居委会、其他相关部门保持沟通协调，共同推进社区健康管理工作。5.负责随访工作所需物资的采购、调配和管理，确保随访工作顺利开展。三、随访对象及内容（一）老年人1.随访内容询问生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠等情况。进行体格检查，包括身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等。了解老年人慢性疾病患病情况，如高血压、糖尿病、冠心病等，询问病情控制情况及用药情况。评估老年人认知功能、情感状态和生活自理能力，提供心理调适和康复指导。开展健康教育，宣传老年人健康保健知识，如合理膳食、适量运动、预防跌倒等。2.随访频次65岁及以上老年人每年至少进行一次全面健康体检，并进行4次面对面随访，随访时间分别为每季度一次。（二）慢性病患者1.随访内容询问患者症状、体征变化，了解病情控制情况。测量患者血压、血糖等指标，根据病情需要进行相关实验室检查。询问患者用药情况，评估药物不良反应，指导患者合理用药。了解患者饮食、运动、心理等生活方式情况，给予针对性的健康指导。对患者进行疾病相关知识教育，提高患者自我管理能力。2.随访频次高血压、糖尿病等慢性病患者，根据病情严重程度确定随访频次。病情稳定的患者每季度随访一次；病情不稳定或近期有病情变化的患者每月随访一次；危急重症患者及时转诊，并在转诊后2周内进行随访。（三）孕产妇1.随访内容孕早期随访：了解孕妇基本情况，询问末次月经日期、既往史、家族史等，进行体格检查，建立孕期保健手册，确定孕周，推算预产期。孕中期随访：询问胎动情况，测量宫底高度、腹围、体重，进行体格检查，包括血压、血常规、尿常规等，对胎儿生长发育情况进行评估，开展孕期营养、心理等健康指导。孕晚期随访：询问胎动、宫缩情况，测量宫底高度、腹围、体重、血压、胎位、胎心等，评估胎儿大小、胎位、胎盘、羊水等情况，指导孕妇自我监护，做好分娩准备。产后访视：产妇出院后1周内进行首次访视，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况，对产妇进行产褥期保健指导，包括个人卫生、饮食、休息、心理调适等。产后42天进行第二次访视，了解产妇产后恢复情况，检查乳房、子宫、盆底等，进行避孕指导，对婴儿进行生长发育评估。2.随访频次孕早期、孕中期、孕晚期分别进行至少2次随访，产后访视2次。（四）儿童1.随访内容新生儿访视：在新生儿出院后1周内进行，了解新生儿出生情况、预防接种情况、喂养及睡眠情况，进行体格检查，包括体温、心率、呼吸、体重、身长、头围、胸围等，指导家长正确护理新生儿。满月访视：了解新生儿满月时的健康状况，测量体重、身长、头围、胸围等，进行体格检查，询问预防接种情况，指导家长科学喂养和护理，进行新生儿疾病筛查及听力筛查结果告知与指导。婴幼儿期随访：每3个月进行一次随访，了解儿童生长发育情况，包括体重、身长、头围、胸围等指标，进行体格检查，询问喂养、睡眠、大小便等情况，进行儿童心理行为发育评估，开展预防接种、营养性疾病防治、口腔保健等健康教育。学龄前期随访：每年进行一次随访，了解儿童健康状况，进行体格检查，包括视力、听力、口腔、心肺、腹部等检查，询问学习、生活情况，开展预防近视、龋齿、意外伤害等健康教育。2.随访频次新生儿访视1次，满月访视1次，婴幼儿期每3个月随访1次，学龄前期每年随访1次。（五）其他重点人群根据社区实际情况和上级部门要求，确定其他重点人群，如残疾人、严重精神障碍患者等，并制定相应的随访内容和频次。随访内容主要包括健康状况评估、康复指导、用药管理、心理支持等方面，随访频次根据人群特点和病情需求确定。四、随访流程（一）随访预约1.随访管理人员根据随访计划，提前通过电话、短信或微信等方式与居民预约随访时间，告知居民随访的目的、内容、时间和地点，征得居民同意。2.对于行动不便或无法通过电话预约的居民，社区居委会工作人员协助进行上门预约。（二）准备工作1.随访医生和护士根据随访对象的健康档案信息，提前了解居民基本情况、健康问题及用药情况等，准备好随访所需的物品和资料，如体温计、血压计、血糖仪、听诊器、健康宣传资料等。2.随访人员穿戴工作服、工作帽，携带工作证件，按照预约时间准时前往居民家中。（三）随访实施1.随访人员到达居民家中后，首先向居民自我介绍，说明随访目的和大致内容，征得居民同意后开始随访。2.随访医生按照随访内容详细询问居民健康状况，进行体格检查，并根据需要进行相关辅助检查。随访护士协助医生进行生命体征测量、记录等工作，并负责消毒隔离。3.在随访过程中，随访人员要耐心倾听居民的问题和需求，给予居民充分的关注和尊重，提供专业、准确的健康指导和建议。4.对于居民提出的健康问题，随访人员能够当场解答的要及时解答；对于疑难问题，要做好记录，及时向上级医生或相关专家咨询，后续给予居民回复。（四）随访记录1.随访人员要及时、准确地记录随访信息，包括居民基本信息、健康状况、体格检查结果、用药情况、健康指导内容等。记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。2.随访记录完成后，由随访医生和护士签字确认，并及时录入居民健康档案系统。（五）随访结束1.随访结束时，随访人员要对居民表示感谢，告知居民如有健康问题可随时联系社区卫生院，并向居民宣传社区卫生服务的相关政策和内容。2.随访人员整理好随访物品，将剩余的宣传资料留给居民，按照要求做好随访后的消毒工作。五、质量控制与考核（一）质量控制1.建立随访质量控制小组，由社区卫生院负责人、随访管理人员和部分资深医护人员组成，负责对随访工作进行定期检查和不定期抽查。2.制定随访质量控制标准，明确随访流程、记录规范、服务质量等方面的要求，对随访工作进行全程监控。3.定期对随访记录进行审核，检查记录的完整性、准确性和规范性，发现问题及时反馈给随访人员进行整改。4.加强对随访人员的培训和指导，提高随访人员业务水平和服务质量，确保随访工作符合质量控制标准。（二）考核1.建立随访工作考核制度，将随访工作纳入医护人员绩效考核体系，对随访人员的工作质量、工作效率、居民满意度等进行综合考核。2.考核内容包括随访计划执行情况、随访记录质量、健康指导效果、居民满意度等方面。3.考核方式采用定期考核与不定期考核相结合，定期考核每季度进行一次，不定期考核根据实际情况随时开展。4.根据考核结果，对表现优秀的随访人员进行表彰和奖励，对存在问题的随访人员进行批评教育、督促整改，并根据情节轻重给予相应的处罚。六、信息管理与保密（一）信息管理1.建立居民健康档案信息管理系统，对随访信息进行电子化管理，实现信息的实时录入、查询、统计和分析。2.定期对居民健康档案信息进行整理和更新，确保档案信息的完整性和准确性。3.利用居民健康档案信息管理系统，对随访数据进行统计分析，了解居民健康状况和疾病流行趋势，为制定社区卫生服务计划和决策提供依据。（二）保密1.随访人员要严格遵守保密制度，保护居民的个人隐私和健康信息安全。2.在随访过程中，不得泄露居民的隐私信息，不得将居民健康信息用于非医疗服务目的。3.对居民健康档案信息进行妥善保管，防止信息丢失、泄露或被篡改。4.因工作需要查阅居民健康档案信息的，必须经过严格审批，并按照规定程序进行操作。七、培训与监督（一）培训1.定期组织随访人员参加业务培训，培训内容包括医学基础知识、随访技能、健康管理知识、沟通技巧等方面，提高随访人员业务水平和综合素质。2.邀请上级医院专家、疾病预防控制机构专业人员等进行授课，开展专题讲座和培训，拓宽随访人员知识面。3.鼓励随访人员参加学术交流