卫生院慢性病制度

PAGE卫生院慢性病制度一、总则（一）目的为加强卫生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，规范慢性病诊疗行为，保障人民群众身体健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体医护人员及参与慢性病管理工作的相关人员。（三）依据本制度依据《国家基本公共卫生服务规范》、相关医疗卫生法律法规以及行业标准制定。二、慢性病管理工作组织架构与职责（一）慢性病管理领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的慢性病管理领导小组。其职责为：1.全面领导卫生院慢性病管理工作，制定慢性病管理工作计划与目标。2.协调各科室之间的工作，确保慢性病管理工作顺利开展。3.定期对慢性病管理工作进行监督、检查与评估，及时解决工作中存在的问题。（二）慢性病管理办公室设立慢性病管理办公室，挂靠在公共卫生科，负责慢性病管理工作的具体组织与实施。其职责为：1.制定慢性病管理工作方案、流程及相关制度，并组织实施。2.负责辖区内慢性病患者的筛查、登记、建档及信息管理。3.组织开展慢性病患者的随访、健康指导、康复管理等工作。4.定期对慢性病管理工作数据进行统计、分析与上报。5.负责与上级部门及其他医疗卫生机构的沟通协调，做好慢性病管理工作的衔接。（三）各科室职责1.公共卫生科承担慢性病管理办公室日常工作，负责慢性病患者的筛查、登记、建档、随访及健康指导等工作。组织开展辖区内慢性病防治知识宣传与健康教育活动。对村卫生室慢性病管理工作进行指导与培训。2.临床科室负责慢性病患者的诊断、治疗及康复指导。按照慢性病管理要求，及时将确诊的慢性病患者信息录入系统，并协助公共卫生科做好患者的随访工作。参与慢性病防治知识培训与宣传活动。3.药房负责慢性病常用药品的供应与管理，确保药品质量与安全。按照慢性病管理要求，做好慢性病患者药品的发放与指导工作。4.检验科负责为慢性病患者提供相关检验项目，确保检验结果准确、及时。配合慢性病管理工作，做好检验数据的统计与分析。5.护理部协助临床科室做好慢性病患者的护理工作，指导患者正确服药、康复锻炼等。参与慢性病防治知识培训与宣传活动，提高患者自我护理能力。三、慢性病筛查与发现（一）筛查对象辖区内常住居民，重点为35岁及以上人群。（二）筛查内容1.测量身高、体重、血压、血糖等基本健康指标。2.询问吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式情况。3.了解家族疾病史等。（三）筛查方式1.门诊筛查：在患者就诊时，对符合筛查对象的患者进行相关指标测量与询问。2.健康体检：结合国家基本公共卫生服务项目中的居民健康体检，对35岁及以上人群进行慢性病筛查。3.社区筛查：组织医护人员深入社区、村庄，开展慢性病集中筛查活动。（四）筛查结果处理1.对筛查出的异常指标患者，及时进行进一步检查与诊断。2.确诊为慢性病的患者，按照要求进行登记、建档，并纳入慢性病管理系统。四、慢性病患者健康档案管理（一）档案建立1.为确诊的慢性病患者建立个人健康档案，档案内容包括患者基本信息、健康体检表、慢性病随访记录、诊疗记录、健康指导记录等。2.健康档案实行电子化管理，确保信息的准确、完整与安全。（二）档案更新1.医护人员在为慢性病患者提供诊疗服务、随访服务、健康指导等过程中，及时更新患者健康档案信息。2.每年对慢性病患者健康档案进行一次全面审核与更新，确保档案信息的时效性。（三）档案保管与查阅1.明确专人负责慢性病患者健康档案的保管，确保档案妥善存放，防止丢失、损坏。2.严格遵守档案查阅制度，未经授权，不得随意查阅患者健康档案。因工作需要查阅档案的，需经相关负责人批准，并做好查阅记录。五、慢性病患者随访管理（一）随访对象纳入慢性病管理系统的患者。（二）随访内容1.了解患者病情变化，包括症状、体征、用药情况等。2.询问患者生活方式改变情况，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。3.进行针对性的健康指导，如合理饮食、适量运动、遵医嘱服药等。4.对患者进行心理疏导，提高患者对慢性病的认知与自我管理能力。（三）随访方式1.门诊随访：患者就诊时进行面对面随访。2.电话随访：对于行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。3.家庭访视：必要时，医护人员上门对患者进行访视。（四）随访频率1.高血压、糖尿病患者：每年至少随访4次。2.其他慢性病患者：根据病情及患者实际情况确定随访频率。（五）随访记录每次随访均需详细记录，内容包括随访时间、随访方式、患者病情、生活方式、健康指导等信息。随访记录应及时录入慢性病管理系统。六、慢性病患者健康指导（一）饮食指导1.根据患者病情及身体状况，制定个性化的饮食方案，指导患者合理膳食。2.告知患者控制盐、油、糖摄入的重要性，减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入。3.鼓励患者增加蔬菜、水果、全谷类食物及优质蛋白质的摄入。（二）运动指导1.根据患者身体状况，为患者制定适宜的运动计划，并指导患者正确进行运动。2.告知患者运动的频率、强度、时间及运动方式选择的注意事项。3.鼓励患者坚持适量运动，提高身体免疫力，改善病情。（三）用药指导1.向患者详细介绍所服药物的名称、剂量、用法、作用及副作用。2.指导患者按时服药，不得自行增减药量或停药。3.告知患者服药过程中可能出现的不良反应及应对方法，如出现异常情况及时就医。（四）心理指导1.关注慢性病患者的心理状态，及时发现并疏导患者存在的焦虑、抑郁等不良情绪。2.向患者介绍慢性病的相关知识，提高患者对疾病的认知，增强患者战胜疾病的信心。3.鼓励患者积极参与社交活动，保持良好的心态。（五）健康指导方式1.集中讲座：定期组织慢性病患者及家属参加健康知识讲座，进行集中健康指导。2.个体指导：在随访过程中，针对患者具体情况进行一对一的健康指导。3.发放宣传资料：为患者发放慢性病防治宣传手册、折页等资料，方便患者随时查阅。七、慢性病患者康复管理（一）康复评估1.对慢性病患者进行康复评估，了解患者身体功能、运动能力、心理状态等情况。2.根据评估结果，为患者制定个性化的康复计划。（二）康复训练1.按照康复计划，指导患者进行康复训练，包括运动疗法、物理疗法、作业疗法等。2.定期对患者康复训练效果进行评估，及时调整康复计划。（三）康复指导1.向患者及家属介绍康复训练的重要性及注意事项。2.指导患者保持良好的生活习惯，促进康复。（四）康复管理团队由医生、护士、康复治疗师等组成康复管理团队，共同为慢性病患者提供康复服务。八、慢性病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者建档率：[具体数值]2.慢性病患者规范管理率：[具体数值]3.慢性病患者血压、血糖控制率：[具体数值]4.慢性病患者随访及时率：[具体数值]5.慢性病患者健康指导知晓率：[具体数值]（二）质量控制方法1.定期检查：慢性病管理办公室定期对各科室慢性病管理工作进行检查，包括档案建立、随访记录、健康指导等方面。2.不定期抽查：领导小组不定期对慢性病管理工作进行抽查，及时发现问题并督促整改。3.数据分析：定期对慢性病管理工作数据进行分析，评估工作质量，发现存在的问题及不足。（三）质量改进措施1.针对质量控制中发现的问题，及时组织相关人员进行分析讨论，制定改进措施。2.加强对医护人员的培训，提高其慢性病管理业务水平与服务能力。3.完善慢性病管理制度与流程，不断优化工作方法。九、慢性病管理工作考核与奖惩（一）考核对象参与慢性病管理工作的各科室及相关人员。（二）考核内容1.慢性病管理工作组织实施情况。2.慢性病患者筛查、建档、随访、健康指导等工作质量。3.慢性病管理相关指标完成情况。（三）考核方式1.定期考核：每季度对各科室慢性病管理工作进行一次考核。2.年度考核：每年对各科室及相