基层卫生院病案管理制度

PAGE基层卫生院病案管理制度一、总则1.目的为加强基层卫生院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗服务的规范化、科学化、信息化建设，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室及相关医务人员在医疗活动中形成的病案资料的管理。3.定义本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病案管理职责1.医院病案管理委员会负责制定和修订本院病案管理制度、质量控制标准及考核办法。定期对本院病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。协调解决病案管理工作中存在的重大问题。2.医务科负责组织实施病案管理制度，对病案质量进行日常监督和管理。定期对病案质量进行检查和评估，对存在的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。负责组织病案讨论、病例分析等学术活动，提高医务人员的业务水平。3.病案室负责全院病案的收集、整理、归档、保管、借阅、复印等工作。建立病案索引系统，方便查询和统计病案信息。定期对病案质量进行检查和评估，对存在的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。负责病案信息的安全管理，防止病案资料的丢失、损坏和泄露。4.临床科室负责本科室病案的书写、整理、装订和保管，确保病案资料的完整性、准确性和及时性。科主任是本科室病案质量的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病案管理制度和书写规范，定期对本科室病案质量进行检查和评估，对存在的问题及时整改。管床医师负责所管患者病案的书写和整理，严格按照病案书写规范进行书写，确保病案质量。5.医技科室负责本科室出具的检查、检验报告等资料的整理和保管，并及时将相关资料送达临床科室，纳入病案管理。对本科室出具的检查、检验报告等资料的准确性和及时性负责，发现问题及时纠正。三、病案书写规范1.基本要求病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病案书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案应当按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、身份证号码、联系电话、就诊时间、科别、诊断等内容。病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等应当及时归入门（急）诊病历。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写，包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息等内容。入院记录应当由经治医师书写，主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审阅、修改并签名。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、输血风险、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意特殊检查（特殊治疗）的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）名称、特殊检查（特殊治疗）风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、病情危重情况、医师签名、患者家属签名等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。四、病案收集与整理1.病案收集临床科室应当在患者出院后24小时内将病案整理完毕，并交至病案室。医技科室应当在出具检查、检验报告后及时将相关资料送达临床科室，纳入病案管理。病案室应当定期到各临床科室、医技科室收集病案，确保病案资料的及时、完整收集。2.病案整理病案室收到病案后，应当按照病案书写规范的要求对病案进行整理和装订。整理病案时，应当检查病案资料的完整性、准确性和规范性，对不符合要求的病案资料应当及时反馈给相关科室，要求其补充或更正。病案应当按照规定的顺序排列，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。五、病案归档与保管1.病案归档病案整理完毕后，应当及时进行归档。归档时，应当按照病案号顺序排列，装入病案袋，并在病案袋上注明患者姓名、病案号、科室、住院日期等信息。病案应当存放在专门的病案架上，按照年份、科室顺序排列，便于查询和管理。2.病案保管病案室应当建立健全病案保管制度，确保病案资料的安全、完整。病案应当存放在干燥、通风、防火、防潮、防虫的库房内，温度、湿度应当符合国家规定的标准。病案应当定期进行检查和维护，发现问题及时处理。对破损、褪色的病案应当及时进行修复和更换。病案的保管期限应当按照国家有关规定执行。一般病案的保管期限为30年，特殊病案（如涉及医疗纠纷、法律诉讼等）应当永久保存。六、病案借阅与复印1.病案借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案时，应当填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案室应当对借阅申请表进行审核，符合要求的应当予以借阅，并在病案借阅登记本上登记借阅时间、借阅人姓名、科室、病案号、借阅目的等信息。借阅病案应当在规定的时间内归还，不得转借他人。如需延长借阅时间，应当办理续借手续。病案室应当定期对借阅病案进行催还，对逾期未还的应当及时通知借阅人归还病案。2.病案复印患者或其代理人、保险机构、公安司法机关等因办理相关手续需要复印病案时，应当填写病案复印申请表，提供有效身份证明，并按照规定缴纳复印费用。病案室应当对复印申请表进行审核，符合要求的应当予以复印，并在病案复印登记本上登记复印时间、复印人姓名、有效身份证明号码、病案号、复印内容等信息。复印病案应当按照规定的格式和内容进行，确保复印资料的清晰、完整。复印病案应当加盖病案室印章。病案室应当妥善保管病案复印申请表和有效身份证明复印件，以备查询。七、病案质量控制1.质量控制组织医院成立病案质量控制小组，由医务科、病案室、临床科室主任等组成。病案质量控制小组负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对本院病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。2.质量控制方法定期检查：病案质量控制小组应当定期对本院病案质量进行检查，检查内容包括病案书写质量、病案整理质量、病案归档质量等。随机抽查：病案质量控制小组应当随机抽查本院部分病案进行质量检查，检查结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。专项检查：针对病案管理工作中存在的突出问题，病案质量控制小组应当组织专项检查，及时发现和解决问题。3.质量控制反馈与整改病案质量控制小组应当定期对病案质量检查结果进行反馈，将存在的问题及时反馈给相关科室和个人，并提出整改要求。相关科室和个人应当针对存在的问题及时进行整改，整改情况应当及时反馈给病案质量控制小组。病案质量控制小组应当对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。八、病案统计与分析1.病案统计病案室应当建立健全病案统计制度，定期对本院病案信息进行统计分析。病案统计内容包括门诊人次、住院人次、病种分类、疾病谱、手术例数、治愈率、好转率、死亡率等。