医疗机构卫生监管制度

PAGE医疗机构卫生监管制度一、总则（一）目的为加强医疗机构卫生监管，规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于辖区内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、民营医疗机构等。（三）监管原则1.依法监管原则：严格依据国家法律法规和卫生行业标准进行监管，确保监管活动合法合规。2.科学监管原则：运用科学的方法和手段，对医疗机构的医疗质量、医疗安全、医疗服务等进行全面、客观、准确的评价和监督。3.动态监管原则：建立长效监管机制，对医疗机构进行动态跟踪检查，及时发现问题并督促整改。4.社会监督原则：鼓励社会各界参与医疗机构卫生监管，充分发挥社会监督的作用。二、监管职责分工（一）卫生行政部门1.负责制定医疗机构卫生监管政策、规划和标准。2.组织实施医疗机构的准入、校验、评审等工作。3.对医疗机构的执业活动进行日常监督检查，依法查处违法行为。4.协调处理医疗机构的医疗纠纷和投诉举报。（二）卫生监督机构1.具体承担医疗机构卫生监督执法任务，对医疗机构进行现场监督检查。2.负责医疗机构违法行为的立案、调查取证、处罚等工作。3.定期向卫生行政部门报告医疗机构卫生监管情况。（三）其他相关部门1.发展改革部门负责医疗机构基本建设项目的审批和管理，会同卫生行政部门制定医疗服务价格政策。2.财政部门负责安排医疗机构卫生监管经费，保障监管工作的正常开展。3.人力资源社会保障部门负责医疗机构从业人员的社会保障政策制定和实施，会同卫生行政部门开展医疗机构绩效考核工作。4.公安部门负责维护医疗机构的治安秩序，依法打击涉医违法犯罪行为。三、医疗机构准入监管（一）设置审批1.医疗机构设置应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。2.申请设置医疗机构的单位或个人，应当向当地卫生行政部门提交设置申请书、可行性研究报告、选址报告和建筑设计平面图等材料。3.卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。（二）执业登记1.医疗机构执业，应当向登记机关申请办理执业登记。2.申请执业登记时，应当提交下列材料：《医疗机构申请执业登记注册书》；《设置医疗机构批准书》；医疗机构用房产权证明或者使用证明；医疗机构建筑设计平面图；验资证明、资产评估报告；医疗机构规章制度；医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料。3.登记机关应当自受理执业登记申请之日起45日内，依据本条例和医疗机构基本标准进行审核并作出是否准予登记的书面答复。（三）校验管理1.医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验。2.申请校验时，应当提交下列材料：《医疗机构校验申请书》；《医疗机构执业许可证》副本；医疗机构年度工作总结；医疗机构诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（4）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（5）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（6）特殊医疗技术项目开展情况；（7）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。3.登记机关应当自受理校验申请之日起30日内完成校验审查，作出校验结论。四、医疗机构日常监督检查（一）监督检查内容1.医疗机构资质：检查医疗机构是否持有有效的《医疗机构执业许可证》及其副本，执业地点、诊疗科目、床位等登记事项是否与许可一致。2.人员资质：检查医疗机构从业人员是否具备相应的执业资格证书，是否按照规定注册并在本机构执业。3.医疗质量管理：检查医疗机构医疗质量管理制度是否健全，医疗技术操作规程是否规范，医疗文书书写是否符合要求，医疗废物处理是否符合规定。4.医疗安全管理：检查医疗机构医疗安全管理制度是否落实，医疗风险防范措施是否到位，是否存在医疗安全隐患。5.医疗服务管理：检查医疗机构医疗服务价格是否合理，收费是否规范，是否存在乱收费现象；检查医疗机构是否履行告知义务，是否尊重患者的知情权和选择权。（二）监督检查方式1.日常巡查：卫生监督机构定期对医疗机构进行巡查，及时发现问题并督促整改。2.专项检查：针对医疗机构存在的突出问题或群众反映强烈的问题，开展专项检查，集中整治。3.不定期抽查：卫生行政部门或卫生监督机构不定期对医疗机构进行抽查，检查其执业行为的合规性。4.投诉举报核查：对群众投诉举报的医疗机构违法违规行为进行及时核查，依法处理。（三）监督检查程序1.制定检查计划：卫生监督机构根据工作需要，制定年度、季度或月度监督检查计划，明确检查对象、检查内容、检查时间和检查人员等。2.下达检查通知：检查前，向被检查医疗机构下达检查通知，告知检查时间、内容、要求等。3.实施现场检查：检查人员按照检查计划和检查通知的要求，对医疗机构进行现场检查，查阅相关资料，询问有关人员，实地查看诊疗场所、设备设施等。4.记录检查情况：检查人员应当如实记录检查情况，填写现场检查笔录、询问笔录等文书，并由被检查医疗机构负责人签字确认。5.反馈检查结果：检查结束后，卫生监督机构应当及时向被检查医疗机构反馈检查结果，指出存在的问题，并提出整改意见和建议。6.督促整改落实：被检查医疗机构应当按照卫生监督机构提出的整改意见和建议，制定整改措施，限期整改，并将整改情况及时报告卫生监督机构。卫生监督机构应当对整改情况进行跟踪检查，确保整改落实到位。五、医疗机构不良执业行为记分管理（一）记分依据医疗机构在执业活动中违反有关法律法规、规章、诊疗护理规范和常规以及本制度规定的，应当予以记分。（二）记分标准根据违法行为的性质、情节和危害程度，将医疗机构不良执业行为记分分为1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分十个档次。具体记分标准如下：1.有下列情形之一的，记1分：未按照规定悬挂《医疗机构执业许可证》的；工作人员未佩戴工作牌上岗的；未按照规定公示诊疗科目、收费标准、医疗服务价格等信息的。2.有下列情形之一的，记2分：超出登记的诊疗科目范围开展诊疗活动的；使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；未按照规定填写、保管病历资料，或者未在规定时间内补记抢救病历的。3.有下列情形之一的，记3分：（1）违反医疗质量管理相关规定，导致医疗质量下降的；（2）未按照规定进行医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的；（3）未按照规定对医疗器械进行消毒、灭菌的。4.有下列情形之一的，记4分：发生医疗纠纷，未按照规定及时报告卫生行政部门的；未按照规定参加年度校验或者校验不合格仍从事诊疗活动的；未按照规定办理变更登记手续的。5.有下列情形之一的，记5分：违反医疗安全管理相关规定，存在医疗安全隐患，未及时整改的；未按照规定开展抗菌药物临床应用监测工作的；未按照规定开展医院感染监测工作的。6.有下列情形之一的，记6分：发生医疗事故的；买卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；发布医疗广告未按照规定办理审批手续的。7.有下列情形之一的，记7分：未经批准擅自开展新的诊疗技术项目的；违规使用大型医用设备的；未按照规定进行医疗技术临床应用备案的。8.有下列情形之一的，记&分：伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料的；骗取医疗保险基金的；发生重大医疗纠纷，造成恶劣社会影响的。9.有下列情形之一的，记9分：出租、承包科室的；开展非法医疗美容活动的；违反药品管理相关规定，使用假药、劣药的。10.有下列情形之一的，记10分：发生严重医疗事故，造成患者死亡或者重度残疾的；存在严重违法行为，被依法吊销《医疗机构执业许可证》的；其他严重违反法律法规、规章和诊疗护理规范的行为。（三）记分管理1.卫生监督机构负责对医疗机构不良执业行为进行记分，并建立记分档案。2.记分周期为一年，从每年1月1日起至12月31日止。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动清零。3.医疗机构不良执业行为记分达到6分及以上的，卫生行政部门应当对其主要负责人进行诫勉谈话，并责令其限期整改；记分达到10分及以上的，卫生行政部门应当对其进行重点监管，并视情节轻重依法给予警告、罚款、吊销《医疗机构执业许可证》等处罚。六、医疗机构医疗纠纷处理（一）纠纷预防1.医疗机构应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。2.医疗机构应当建立健全医疗纠纷预防和处理机制，完善医疗纠纷投诉接待、调查处理、责任追究等制度。3.医疗机构应当加强对医务人员的职业道德教育和业务培训，提高医务人员的沟通能力和服务意识，避免因服务态度问题引发医疗纠纷。（二）纠纷处理1.发生医疗纠纷后，医疗机构应当立即启动医疗纠纷处理预案，及时采取措施防止纠纷激化。2.医疗机构应当及时组织相关人员对医疗纠纷进行调查核实，客观、公正地分析原因，明确责任。3.医疗机构应当积极与患者及其家属沟通协商，妥善解决医疗纠纷。对于能够协商解决的医疗纠纷，应当签订书面协议，明确双方的权利和义务。4.对于协商不成的医疗纠纷，患者及其家属可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。医疗机构应当积极配合卫生行政部门和人民法院的调查处理工作。（三）责任追究1.对于因医疗机构及其医务人员的过错导致医疗纠纷发生的，应当依法追究相关人员的责任。2.医疗机构应当建立医疗纠纷责任追究制度，对在医疗纠纷中负有责任的医务人员，视情节轻重给予批评教育、警告、记过、降职、撤职、开除等处分；构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》的规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。七、投诉举报管理（一）举报渠道1.设立专门投诉举报电话、邮箱、信箱等，向社会公布投诉举报渠道和方式。2.在医疗机构显著位置设置投诉举报意见箱，方便患者及其家属投诉举报。（二）举报受理与处理1.卫生行政部门或卫生监督机构应当及时受理投诉举报，并做好记录。