卫生室医疗文书书写制度

PAGE卫生室医疗文书书写制度一、总则1.目的为规范卫生室医疗文书的书写，确保医疗文书的真实性、完整性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生室全体医务人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、医疗文书的种类及定义1.门诊病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的对患者病情发生、发展、诊疗过程等进行记录的医疗文书，包括初诊病历、复诊病历等。2.急诊病历是对急诊患者进行抢救、诊疗过程的记录，具有时效性强、记录简洁明了等特点。3.住院病历是患者住院期间全部医疗活动的真实记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。4.护理文书是护士在护理工作中形成的记录患者护理过程的文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。三、医疗文书书写的基本要求1.书写人员资质医疗文书应由具备相应资质的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写内容要求客观真实：如实记录患者的病情、诊疗过程等，不得隐瞒、伪造、篡改。准确规范：使用医学术语、通用的中文和外文缩写，数字、计量单位等符合国家标准。完整清晰：各项记录内容完整，字迹清晰，表述准确，避免模糊不清或歧义。及时书写：在规定时间内完成相应医疗文书的书写，急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写；门诊病历在患者就诊时及时完成；住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，危急患者应及时书写病历，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.书写格式要求纸张规格：一般使用A4和B5纸张。字体字号：中文名称使用宋体，标题四号字，正文小四号字；外文名称使用TimesNewRoman字体，字号与中文对应。书写用笔：应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。页面设置：页边距上下左右均为2.5cm，段落行距为1.5倍行距。四、门诊病历书写规范1.初诊病历一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业、婚育、民族、出生地、现住址、工作单位、就诊时间、过敏史等。主诉：患者就诊的主要原因，应简明扼要，能准确反映疾病的主要特征。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、诊疗经过等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：记录患者的个人生活习惯、职业、嗜好等。家族史：记录患者家族中与疾病相关的遗传病史、传染病史等。体格检查：按系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果。辅助检查：记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，诊断名称应规范。处理意见：包括治疗方案、用药情况、进一步检查建议等。2.复诊病历一般项目：同初诊病历。复诊日期：记录本次复诊的具体时间。前次诊疗后的病情变化：详细描述自上次就诊后病情的发展、变化情况。体格检查：重点检查与本次病情相关的部位，记录检查结果。辅助检查：根据病情需要，记录新进行的辅助检查结果。诊断：根据复诊情况调整或明确诊断。处理意见：根据诊断调整治疗方案，记录用药变化、进一步检查或治疗建议等。五、急诊病历书写规范1.一般项目：同门诊病历。2.就诊时间：精确到分钟。3.病情摘要：简要记录患者的主要症状、体征、发病时间、发病经过等。4.体格检查：重点检查生命体征及与病情相关的重要体征。5.辅助检查：记录急诊进行的必要辅助检查结果。6.诊断：快速做出初步诊断。7.处理措施：详细记录对患者采取的急救措施、用药情况等。8.留观记录：对留观患者应定时记录病情变化、诊疗经过等。六、住院病历书写规范1.住院病案首页按照卫生部统一制定的格式和要求填写，内容包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。2.入院记录一般项目：同门诊病历。主诉：同门诊病历。现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等。既往史：同门诊病历。个人史：同门诊病历。家族史：同门诊病历。体格检查：全面、系统地进行体格检查，记录检查结果。辅助检查：记录患者入院前已进行的各项辅助检查结果。初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应列出疾病的全称，不能简化。3.病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间病情变化及诊疗过程的记录，由经治医师书写，至少3天记录一次，病情变化随时记录。记录内容包括病情变化情况、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、护理记录等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、危重病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊医师的会诊意见、会诊医师签名等。会诊意见应明确、具体，提出诊断及治疗建议。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后24小时内完成转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、转入原因、诊疗计划等。阶段小结：由经治医师每月书写一次，总结本月患者病情变化及诊疗情况。抢救记录：对抢救患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。死亡记录：患者死亡后，经治医师应当在24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。4.手术同意书向患者或其家属告知手术相关情况，取得其同意并签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、可能出现的并发症及防范措施、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书向患者或其家属告知麻醉相关情况，取得其同意并签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、可能出现的并发症及防范措施、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书向患者或其家属告知输血相关情况，取得其同意并签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、输血风险、可能出现的输血不良反应及防范措施、患者签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书向患者或其家属告知特殊检查（特殊治疗）相关情况，取得其同意并签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）名称、目的、风险、可能出现的并发症及防范措施、患者签名、医师签名等。8.病危（重）通知书患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属发出病危（重）通知书，告知患者病情的严重程度及预后情况，取得其签字确认。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、病情危重情况、预后判断、医师签名等。9.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写的，有效时间在24小时以上的医嘱；临时医嘱是指医师开写的，有效时间在24小时以内的医嘱。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。10.辅助检查报告单包括各种实验室检查报告、影像学检查报告等。报告单应规范书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名等。检查结果应由检查科室专人审核后发出，并加盖审核章。11.体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息。体温单上的各项记录应准确、清晰，按照规定的格式和要求填写。12.医学影像检查资料包括X线、CT、MRI等检查的图像资料及诊断报告，应妥善保存，便于查阅。13.病理资料包括病理检查报告、病理切片等，是疾病诊断的重要依据，应按照规定的流程进行收集、保存和管理。七、护理文书书写规范1.体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及出入量、体重等信息。体温、脉搏曲线的绘制应符合规范要求。2.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，与医疗医嘱单同步记录，准确执行医嘱，并及时签名。3.护理记录单记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施及效果等。根据患者病情变化，随时记录，记录应客观、准确、及时。一般患者护理记录：根据医嘱和病情，对一般患者进行护理记录，内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等。危重患者护理记录：对危重患者应进行动态、连续的护理记录，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。4.手术护理记录单记录手术患者术中护理情况，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理措施、输血输液情况、术中用药情况、手术器械及敷料清点情况、患者出手术室时间等。手术护理记录单应当在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术医师签名。八、医疗文书的审核与修改1.审核制度建立医疗文书审核制度，各级医务人员应认真审核所书写的医疗文书，确保内容准确、规范。科主任或上级医师应对下级医师书写的医疗文书进行定期审核，发现问题及时纠正。医疗质量管理部门应定期对医疗文书进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，并提出改进措施。2.修改要求医疗文书书写过程中出现错误需要修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的医疗文书时，应当注明修改日期，并签名。九、医疗文书的保存与管理1.保存期限门诊病历、急诊病历由医疗机构保管15年。住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。护理文书保存期限同住院病历。2.保存方式医疗文书应妥善保存，可采用纸质病历和电子病历相结合的方式。纸质病历应按照规定的顺序装订成册，整齐存放；电子病历应进行备份，存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行维护和更新。3.借阅与查阅医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅医疗文书时，应办理相应的借阅手续，并在规定时间内归还。外单位人员因特殊原因需要查阅医疗文书时，应持有单位介绍信，经医疗机构医务管理部门批准后，在指定地点查阅，并严格遵守保密规定。4.销毁管理超过保存期限的医疗文书，经医疗机构医疗质量管理部门审核批准后，可进行销毁。销毁医疗文书时，应登记造册，注明销毁日期、文书名称、数量等，并由专人负责监销。十、医疗文书书写的考核与奖惩1.考核内容医疗文书书写质量是医务人员绩效考核的重要内容，考核指标包括医疗文书的完整性、准确性、规范性、及时性等。定期对医务人员的医疗文书书写情况进行检查和评估，发现问题及时反馈，并