卫生部医嘱制度

PAGE卫生部医嘱制度一、总则（一）目的为加强医疗机构医疗质量管理，规范医嘱开具、执行及管理流程，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本医嘱制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱的开具与执行必须符合国家法律法规、医疗卫生相关行业标准及本医疗机构的规章制度。2.准确性原则：医嘱内容应准确、清晰、完整，避免模糊、歧义或错误信息。3.及时性原则：根据患者病情变化及时开具医嘱，确保医疗措施的及时实施。4.安全性原则：充分考虑患者的病情、身体状况、药物过敏史等因素，确保医嘱用药及其他治疗措施的安全性。5.责任性原则：明确医嘱开具、审核、执行、核对等各环节人员的职责，确保医嘱执行的准确性和可追溯性。二、医嘱的开具（一）开具人员资格1.具有执业资格的医师方可开具医嘱。进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，并由上级医师审核签名。2.试用期医务人员开具的医嘱，应当经本医疗机构具有执业资格的医务人员审核、并签名确认后方有效。（二）医嘱内容要求1.医嘱应注明患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱日期和时间。2.每项医嘱只包含一个内容，并注明起始日期和时间、停止日期和时间。医嘱内容应当准确、完整、清晰，包括药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间、护理级别、饮食、手术、检查、检验等。3.药物医嘱应使用药品通用名称，确无通用名称的可使用商品名，但不得使用化学分子式、化学名称或化学代码。4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（三）医嘱开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情需要及时开具医嘱。可以采用纸质医嘱单书写或通过医院信息系统（HIS）录入医嘱。2.纸质医嘱单应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清楚，不得涂改。3.通过HIS系统录入医嘱时，应严格按照系统操作规范进行，确保医嘱信息准确无误。录入完成后，医师应认真核对医嘱内容，并确认提交。（四）特殊医嘱开具1.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效的医嘱。长期医嘱内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（注明药名、剂型、规格、剂量、用法）、病情观察及特殊护理等。2.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，应立即执行的医嘱，有的需在限定时间内执行，如手术、检验、检查、会诊等。临时医嘱内容包括各种检查、检验申请单，手术、麻醉申请单，治疗处置单，药物临时医嘱等。3.备用医嘱长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医师注明停止日期后方失效的医嘱。如“哌替啶50mgimq6hprn”。临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效的医嘱。如“安定5mgposos”。三、医嘱的审核（一）审核人员资格1.护士工作站负责医嘱审核的护士应具备相应的专业知识和技能，经过专门培训，熟悉医嘱审核流程和相关规定。2.审核人员应具有一定的临床经验，能够识别医嘱中的潜在问题，并及时与开具医师沟通。（二）审核内容1.医嘱的合法性：审核医嘱是否符合法律法规、行业标准及本医疗机构的规章制度。2.医嘱的准确性：核对医嘱内容是否准确无误，包括患者信息、药物名称、剂量、用法、用药时间等。3.医嘱与病情的相符性：审查医嘱是否与患者的病情、诊断相符，是否合理必要。4.药物的合理性：评估药物的选择、配伍、剂量、用药时间等是否合理，是否存在药物相互作用、不良反应等问题。5.医嘱的完整性：检查医嘱是否包含必要的护理级别、饮食、检查、检验等内容。（三）审核流程1.护士在接收医嘱后，应及时进行审核。对于纸质医嘱，应在医嘱开具后[X]小时内完成审核；对于电子医嘱，应在医嘱提交后[X]分钟内完成审核。2.审核过程中，如发现医嘱存在问题，应及时与开具医师联系，核实情况并进行修改。对于重大疑问或涉及患者安全的问题，应立即报告上级护士或护士长。3.审核无误的医嘱，护士应在医嘱单上签名确认，并按照医嘱执行。四、医嘱的执行（一）执行人员资格1.医嘱由护士负责执行。护士应严格遵守医嘱执行制度，认真核对医嘱，确保执行的准确性。2.执行医嘱的护士应具备相应的执业资格，并经过专业培训，熟悉各种治疗、护理操作技能。（二）执行前核对1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、住院病历号、医嘱内容、执行时间等。2.核对患者身份时，应采用至少两种方式进行确认，如核对患者手腕带信息、询问患者姓名等。3.对于有疑问的医嘱，护士应及时与开具医师沟通，核实无误后方可执行。（三）执行时间要求1.临时医嘱应立即执行，一般在医嘱开具后[X]分钟内执行。对于紧急临时医嘱，应在接到医嘱后[X]分钟内执行。2.长期医嘱应按时执行，护士应根据医嘱的时间要求，合理安排护理工作，确保各项治疗、护理措施按时进行。3.备用医嘱的执行应根据医嘱的具体要求进行。长期备用医嘱（prn）在需要时由护士执行，执行后应在医嘱单上注明执行时间并签名；临时备用医嘱（sos）仅在12小时内必要时执行，过期未执行则失效。（四）执行方法1.护士应按照操作规程执行医嘱，严格遵守无菌技术、查对制度等相关规定。2.执行药物医嘱时，应认真核对药物的名称、剂量、剂型、有效期等信息，严格按照医嘱的用药途径、用药时间给药。3.对于注射、输液等治疗操作，应严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。4.执行医嘱过程中，如患者出现不适或病情变化，应立即停止执行医嘱，并及时报告医师进行处理。（五）执行记录1.护士执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上记录执行时间、执行护士签名等信息。2.对于电子医嘱，护士执行后应在系统中进行确认，系统自动记录执行时间和执行护士信息。3.医嘱执行记录应保持清晰、完整，便于查询和追溯。五、医嘱的变更与停止（一）变更医嘱1.医师根据患者病情变化需要变更医嘱时，应及时开具变更医嘱。变更医嘱应注明变更日期和时间，并在原医嘱的基础上进行修改。2.护士在接到变更医嘱后，应及时进行核对，并按照变更后的医嘱执行。同时，应在原医嘱执行单上注明变更情况，并签名确认。（二）停止医嘱1.医师根据患者病情好转、治愈或其他原因需要停止医嘱时，应及时开具停止医嘱。停止医嘱应注明停止日期和时间。2.护士在接到停止医嘱后，应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行护士签名。同时，应在原医嘱单上用红色墨水标注“停止”字样，并签名。（三）特殊情况处理1.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。2.对有疑问的口头医嘱，护士应拒绝执行，并及时与医师沟通。如情况紧急，应先执行必要的抢救措施，同时记录相关情况，待医师确认后补记医嘱。六、医嘱的核对与检查（一）每日核对1.每班护士应对当日执行过的医嘱进行核对，确保医嘱执行的准确性和完整性。2.核对内容包括医嘱执行单与医嘱单的一致性、执行时间、执行护士签名等。如发现问题，应及时查找原因并进行纠正。（二）定期检查1.科室护士长应每周对本科室的医嘱执行情况进行检查，检查内容包括医嘱的开具、审核、执行、核对等环节。2.医院护理质量管理部门应每月对全院各科室的医嘱执行情况进行抽查，检查结果纳入科室护理质量考核指标体系。3.检查过程中发现的问题应及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。对于存在严重问题的科室，应进行重点跟踪和持续改进。七、医嘱的保存与归档（一）保存期限1.纸质医嘱单应按照病历管理相关规定进行保存，保存期限为[X]年。2.电子医嘱数据应进行备份，保存期限与纸质医嘱单相同。备份数据应存储在安全可靠的介质上，并定期进行维护和检查，确保数据的完整性和可恢复性。（二）归档要求1.医嘱单应按照时间顺序进行整理，装订成册，妥善保管。2.归档后的医嘱单应便于查阅和追溯，不得随意涂改、销毁或丢失。3.医院应建立完善的医嘱档案管理制度，明确档案管理人员的职责，确保医嘱档案的安全和规范管理。八、培训与考核（一）培训内容1.组织医务人员学习卫生部医嘱制度及相关法律法规、行业标准，提高法律意识和规范意识。2.开展医嘱开具、审核、执行等环节的专业知识和技能培训，包括医学知识、药学知识、护理操作技能等，确保医务人员能够正确、规范地执行医嘱。3.加强对医院信息系统（HIS）医嘱模块操作的培训，使医务人员熟练掌握医嘱录入、审核、查询等功能的使用方法。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行讲座，讲解医嘱制度的相关知识和操作要点。2.开展科室内部培训，由科室负责人或业务骨干对本科室医务人员进行培训，结合实际案例进行分析和讲解。3.利用网络平台、多媒体资料等开展在线培训，方便医务人员随时学习和复习。（三）考核要求1.建立医嘱制度考核机制，定期对医务人员进行考核