医护人员手卫生监管制度

PAGE医护人员手卫生监管制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本医护人员手卫生监管制度。本制度旨在规范医护人员手卫生行为，降低因医护人员手传播病原体而导致的医院感染发生率，确保患者及医护人员自身的健康与安全。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。这些法律法规和标准明确了医护人员手卫生在医院感染防控中的重要地位，并对医护人员手卫生的操作方法、监测要求等做出了具体规定，为本制度的制定提供了坚实的法律和规范基础。（三）适用范围本制度适用于医院内所有医护人员，包括医生、护士、医技人员、护工等直接或间接接触患者的工作人员。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒是指用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）重要性医护人员的手是医院感染传播的重要媒介之一。在医疗活动中，医护人员的手频繁接触患者的血液、体液、分泌物等，若不注意手卫生，极易将病原体传播给其他患者或自身，引发医院感染。据统计，约30%的医院感染是通过医护人员的手传播的。因此，严格执行手卫生制度对于预防和控制医院感染至关重要，是保障医疗安全的关键环节。三、手卫生的管理职责（一）医院感染管理委员会1.负责制定全院手卫生监管制度和工作规划，明确各部门在医护人员手卫生管理中的职责。2.定期审议医院手卫生工作情况，对存在的问题提出改进措施，并监督实施。3.协调解决手卫生管理工作中的重大问题，为手卫生工作的开展提供必要的资源支持。（二）医院感染管理部门1.负责制定手卫生监测计划，并组织实施。定期对全院医护人员手卫生状况进行监测，分析监测结果，及时发现问题并提出改进建议。2.在全院范围内开展手卫生知识培训和宣传教育活动，提高医护人员对手卫生重要性的认识和手卫生操作技能。3.对违反手卫生制度的行为进行调查、分析和处理，督促相关部门和人员落实整改措施。4.负责与上级卫生行政部门和疾病预防控制机构沟通协调，及时了解国家有关手卫生管理的政策法规和最新要求，并在医院内部贯彻执行。（三）各临床科室1.科室主任、护士长是本科室手卫生管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习和执行手卫生制度。2.安排专人负责本科室手卫生工作的日常监督检查，确保医护人员在诊疗活动中严格遵守手卫生规范。3.对本科室医护人员手卫生情况进行定期总结分析，针对存在的问题采取有效措施加以改进。4.配合医院感染管理部门开展手卫生监测工作，如实提供相关数据和信息。（四）后勤部门1.负责保障医院手卫生设施设备的正常运行，定期对手卫生设施设备进行维护、维修和更新。2.确保各科室手卫生用品的充足供应，包括洗手液、速干手消毒剂、擦手纸等，并保证其质量符合相关标准要求。3.协助医院感染管理部门开展手卫生宣传教育活动，营造良好的手卫生工作环境。（五）医护人员1.严格遵守手卫生制度，自觉执行手卫生规范，在诊疗活动中正确洗手、卫生手消毒和外科手消毒。2.积极参加医院组织的手卫生知识培训和宣传教育活动，不断提高自身手卫生意识和技能水平。3.发现手卫生设施设备损坏或手卫生用品不足时，及时向所在科室或后勤部门报告。4.对违反手卫生制度的行为进行监督和举报，共同维护医院手卫生管理秩序。四、手卫生的要求与规范（一）洗手与卫生手消毒1.在下列情况下，医护人员应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法应遵循以下步骤：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。流动水冲洗双手，使双手充分湿润。使用肥皂（皂液）或洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝，认真揉搓双手至少15秒。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3.当手部没有明显可见污染物时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。卫生手消毒方法如下：取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（二）外科手消毒1.外科手术前医护人员必须进行外科手消毒，防止手术过程中医护人员的手部细菌污染手术切口，引发手术部位感染。2.外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同手术分类应采用不同的外科手消毒方法。手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。消毒后的双手应保持拱手姿势，避免接触未经消毒的物品。3.外科手消毒方法：冲洗手消毒法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓26分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。免冲洗手消毒法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。（三）手卫生设施与用品1.医院应在各科室、病房、手术室、诊疗室等区域配备充足的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、擦手纸等。2.流动水洗手池应安装合理，数量应满足医护人员工作需要。水龙头应采用非手触式，以避免交叉感染。3.洗手液应符合国家相关标准要求，具有良好的去污能力和皮肤刺激性小的特点。速干手消毒剂应选择经卫生行政部门批准的产品，其杀菌效果应可靠，使用方便快捷。4.擦手纸应选用质地柔软、吸水性强的产品，放置在方便取用的位置。五、手卫生的监测与评估（一）监测计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生监测计划，明确监测对象、监测方法、监测时间和监测频率等内容。2.监测对象应涵盖医院内所有科室的医护人员，包括重点科室（如重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房等）和普通科室的医护人员。3.监测方法应采用规范的采样方法，如棉拭子涂抹法。在被检者的双手表面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。4.监测时间应根据不同科室的工作特点和风险程度合理安排，重点科室可每月进行监测，普通科室可每季度进行监测。（二）监测指标1.手卫生依从性：指医护人员实际执行手卫生规范的次数占应执行手卫生规范次数的比例。计算公式为：手卫生依从性（%）=实际执行手卫生规范次数/应执行手卫生规范次数×100%。2.手卫生合格率：指医护人员手卫生监测结果符合卫生标准要求的人数占被监测人数的比例。计算公式为：手卫生合格率（%）=手卫生合格人数/被监测人数×100%。卫生标准要求为：卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（三）结果分析与反馈1.医院感染管理部门应定期对监测结果进行汇总分析，绘制手卫生依从性和合格率的趋势图，观察其变化情况，分析影响手卫生依从性和合格率的因素。2.将监测结果及时反馈给各临床科室和相关部门，对存在的问题提出整改意见和建议，并跟踪整改效果。3.对于手卫生依从性和合格率较低的科室，应深入查找原因，采取针对性的措施加以改进，如加强培训、强化监督、优化手卫生设施布局等。（四）效果评估1.医院应定期对手卫生监管制度的实施效果进行评估，评估指标可包括手卫生依从性、合格率、医院感染发生率等。2.通过对比实施手卫生监管制度前后的相关指标变化情况，判断制度的有效性和可行性。若手卫生依从性和合格率明显提高，医院感染发生率显著下降，则说明制度实施效果良好；反之，则需进一步分析原因，调整制度内容和管理措施。3.根据效果评估结果，总结经验教训，持续改进手卫生监管工作，不断完善手卫生监管制度，提高医院感染防控水平。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，根据不同岗位和层级医护人员的需求，确定培训内容、培训方式、培训时间和培训师资等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、标准规范、手卫生的重要性、手卫生操作方法、医院感染防控知识等。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析、模拟演练等多种形式，以提高培训效果。（二）培训对象培训对象应覆盖医院内所有医护人员，包括新入职医护人员、进修实习人员、轮转人员等。（三）培训实施1.定期组织全院性的手卫生知识培训，邀请专家进行授课，培训结束后进行考核，确保医护人员掌握手卫生相关知识和技能。2.各临床科室应结合本科室实际情况，开展针对性的手卫生培训，如在晨会上强调手卫生的重要性，利用护理查房、病例讨论等时机进行手卫生知识的讲解和操作演示。3.对新入职医护人员、进修实习人员、轮转人员等进行岗前手卫生培训，经考核合格后方可上岗。培训内容应重点包括手卫生规范、医院感染防控要求等基础知识。（四）教育宣传1.医院应通过多种渠道开展手卫生宣传教育活动，如在医院宣传栏张贴手卫生宣传海报、在病房播放手卫生宣传视频、发放手卫生宣传手册等，提高患者及家属对手卫生的认识，营造良好的手卫生氛围。2.利用医院内部网络、微信公众号等平台发布手卫生相关知识和信息，定期推送手卫生小贴士、手卫生监测结果等内容，使医护人员能够及时了解手卫生工作动态，增强手卫生意识。七、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生工作表现突出的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。表彰形式可包括颁发荣誉证书、通报表扬等。2.奖励标准可根据手卫生依从性、合格率、医院感染发生率等指标进行综合评定。对于手卫生依从性和合格率连续三个月达到95%以上，且医院感染发生率明显下降的科室，可给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。3.对于在医院感染防控工作中积极推广手卫生先进经验和做法，提出创新性建议并取得显著成效的个人，也将给予相应的奖励。（二）惩罚1.对于违反手卫生制度的医护人员，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚措施。2.若因医护人员手卫生执行