卫生计生慢病管理制度

PAGE卫生计生慢病管理制度一、总则（一）目的为加强卫生计生系统对慢性疾病的管理，提高慢性疾病防治水平，保障人民群众身体健康，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及相关卫生计生管理部门。（三）基本原则1.预防为主：坚持以预防慢性疾病发生为核心，通过健康教育、健康促进等手段，提高居民健康意识，改变不良生活方式。2.规范管理：建立健全慢性疾病管理规范和流程，确保管理工作的科学性、系统性和规范性。3.综合防治：采取综合措施，包括药物治疗、康复指导、心理干预等，对慢性疾病患者进行全面管理。4.持续改进：不断总结经验，持续优化管理方案，提高慢性疾病管理质量和效果。二、组织管理（一）管理机构成立卫生计生慢病管理领导小组，由卫生计生部门主要领导担任组长，相关业务科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调本地区慢病管理工作，制定政策措施，解决重大问题。（二）职责分工1.卫生计生部门负责制定本地区慢病管理规划、计划和相关政策。组织协调各部门、各单位开展慢病管理工作。对慢病管理工作进行监督、考核和评估。2.医疗卫生机构承担慢性疾病的诊断、治疗、康复等服务工作。建立慢性疾病患者管理档案，实施规范化管理。开展健康教育、健康咨询等活动，提高居民健康素养。3.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责辖区内慢性疾病患者的筛查、登记、随访等管理工作。协助上级医疗卫生机构开展慢性疾病的诊断和治疗工作。组织开展社区健康促进活动，指导居民改善生活方式。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象本地区常住居民，重点为35岁及以上人群、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性疾病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。2.健康状况：询问病史、家族史，测量身高、体重、血压、血糖等。3.生活方式：了解吸烟、饮酒、饮食、运动等情况。（三）筛查方法1.医疗机构筛查：各级各类医疗卫生机构在诊疗服务过程中，对就诊患者进行慢性疾病筛查。2.社区筛查：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院定期组织医务人员深入社区、农村，开展慢性疾病免费筛查活动。3.重点人群筛查：针对高血压、糖尿病等重点慢性疾病高危人群，进行专项筛查。（四）诊断标准依据国家现行的慢性疾病诊断标准进行诊断。对于疑似慢性疾病患者，应及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。四、慢病患者管理（一）档案建立对确诊的慢性疾病患者，医疗卫生机构应及时为其建立个人健康档案，档案内容包括患者基本信息、疾病诊断、治疗方案、随访记录等。（二）分类管理根据慢性疾病的类型、病情严重程度等，对患者进行分类管理。1.高血压患者管理血压控制目标：一般患者血压控制在<140/90mmHg；合并糖尿病、肾病等患者血压控制在<130/80mmHg。随访管理：对血压稳定的患者，每3个月随访1次；血压不稳定或出现并发症的患者，及时调整治疗方案，增加随访次数。2.糖尿病患者管理血糖控制目标：空腹血糖控制在3.9～7.2mmol/L，餐后血糖控制在<10.0mmol/L。随访管理：对血糖稳定的患者，每3个月随访1次；血糖不稳定或出现低血糖等并发症的患者，及时调整治疗方案，增加随访次数。3.其他慢性疾病患者管理：参照高血压、糖尿病患者管理要求，结合疾病特点，制定相应的随访管理方案。（三）随访服务1.随访方式：包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。2.随访内容：了解患者病情变化、治疗依从性、生活方式改善情况等，给予针对性的治疗建议和健康指导。3.健康指导：饮食指导：根据患者病情，制定个性化的饮食方案，如低盐、低脂、低糖饮食等。运动指导：指导患者选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动3次，每次30分钟以上。用药指导：告知患者药物名称、用法用量、不良反应等，督促患者按时服药。心理指导：关注患者心理健康，对存在焦虑、抑郁等情绪的患者，给予心理支持和疏导。五、慢病治疗与康复（一）治疗原则1.综合治疗：根据患者病情，采取药物治疗、物理治疗、康复治疗等综合措施。2.个体化治疗：依据患者个体差异，制定个性化的治疗方案。3.安全有效：确保治疗措施安全有效，避免不良反应的发生。（二）药物治疗1.药物选择：遵循国家基本药物制度，优先选用疗效确切、安全性高、价格合理的药物。2.用药规范：严格按照药品说明书和临床诊疗指南用药，不得超剂量、超疗程用药。3.药物不良反应监测：密切观察患者药物不良反应，及时处理并上报。（三）康复治疗1.康复机构建设：加强康复医疗机构建设，提高康复服务能力。2.康复服务内容：为慢性疾病患者提供运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理康复等服务。3.康复指导：指导患者进行自我康复训练，提高生活自理能力。六、健康教育与健康促进（一）健康教育内容1.慢性疾病防治知识：普及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性疾病的病因、症状、预防、治疗等知识。2.健康生活方式：宣传合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。3.自我保健技能：指导居民掌握自我血压、血糖监测方法，正确使用药物等。（二）健康教育方式1.举办讲座：定期组织医务人员到社区、学校、机关、企业等举办慢性疾病防治知识讲座。2.发放宣传资料：制作并发放慢性疾病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料。3.开展咨询活动：在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院设立咨询台，为居民提供健康咨询服务。4.利用媒体宣传：通过电视、广播、报纸、网络等媒体，广泛宣传慢性疾病防治知识。（三）健康促进活动1.创建健康社区：组织开展健康社区创建活动，营造良好的社区健康环境。2.推广健康生活方式行动：倡导居民践行健康生活方式，提高居民健康素养水平。3.开展全民健身活动：组织开展形式多样的全民健身活动，提高居民身体素质。七、信息管理（一）信息系统建设建立卫生计生慢病管理信息系统，实现慢性疾病患者信息的电子化管理，包括患者基本信息、筛查诊断信息、随访管理信息、治疗康复信息等。（二）信息收集与录入医疗卫生机构应及时将慢性疾病患者信息录入慢病管理信息系统，确保信息准确、完整。（三）信息分析与利用定期对慢病管理信息进行分析，了解本地区慢性疾病流行趋势、患者管理情况等，为制定政策措施、调整管理方案提供依据。八、质量控制（一）质量控制标准制定卫生计生慢病管理质量控制标准，明确各项管理工作的质量要求，如筛查准确性、档案完整性、随访规范性、治疗效果等。（二）质量控制方法1.定期检查：卫生计生部门定期组织对医疗卫生机构慢病管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.内部自查：医疗卫生机构定期开展内部自查，对慢病管理工作进行自我评估，不断改进工作质量。3.质量考核：将慢病管理工作质量纳入医疗卫生机构绩效考核内容，对工作成绩突出的单位和个人给予表彰奖励，对工作不力的进行通报批评。九、培训与考核（一）培训内容1.慢性疾病防治知识：包括疾病诊断、治疗、康复等方面的知识。2.慢病管理技能：如筛查方法、档案管理、随访技巧、健康指导等。3.相关法律法规和政策：如基本药物制度、医疗质量管理规范等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织医疗卫生机构相关人员参加集中培训。2.在线学习：利用网络平台开展在线培训，方便医务人员随时学习。3.进修学习：选派业务骨干到上级医疗机构进修学习，提高业务水平。（三）考核评价1.理论考核：定期组织慢性疾病防治知识和慢病管理技能理论考核。2.实践考核：通过现场操作、案例分析等方式进行实践考核。3.考核结果应用：将考核结果与医务人员绩效考核、职称晋升等挂钩。十、保障措施（一）人员保障加强卫生计生慢病管理队伍建设，充实专业技术人员，提高人员素质。定期组织业务培训，不断提升管理水平。（二）经费保障政府加大对卫生计