纤维肉瘤个案护理

纤维肉瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，于2024年5月10日因“右大腿肿块进行性增大伴疼痛3月余”入院。患者3月前无意间发现右大腿内侧有一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近1月来，肿块迅速增大至5cm×6cm，伴持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右大腿软组织肿瘤”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神状态尚可，右大腿内侧可触及一5cm×6cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，皮温略高于周围正常皮肤。无发热、畏寒，无恶心、呕吐，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重下降约5kg。（三）既往史患者平素身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按国家规定进行。（四）辅助检查超声检查（2024年5月8日）：右大腿内侧可见一大小约5.2cm×5.8cm的低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。CT检查（2024年5月9日）：右大腿内侧软组织内见一不规则肿块影，大小约5.0cm×6.1cm，密度不均匀，与周围肌肉组织分界不清，增强扫描后呈不均匀强化。磁共振成像（MRI）检查（2024年5月9日）：右大腿内侧肌群内见一团块状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，大小约5.3cm×5.9cm，边界不清，周围组织受压移位，增强扫描明显强化。病理检查（2024年5月10日，肿块穿刺活检）：镜下见肿瘤细胞呈梭形，排列紊乱，核分裂象易见，可见病理性核分裂，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67指数约30%，符合纤维肉瘤诊断。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常；凝血功能正常。（五）诊断结果结合患者的临床表现、影像学检查及病理检查结果，诊断为右大腿纤维肉瘤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及浸润有关患者主诉右大腿持续性胀痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）为6-7分，影响睡眠，符合急性疼痛的诊断。（二）焦虑：与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者入院后表现出情绪紧张、不安，反复向医护人员询问病情及治疗方案，睡眠质量差，存在明显的焦虑情绪。（三）躯体活动障碍：与疼痛及肿瘤占位有关患者因右大腿疼痛，活动时疼痛加剧，导致行走、下蹲等动作受限，躯体活动能力下降。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关患者近期体重下降约5kg，饮食量较前减少，存在营养摄入不足的情况。（五）潜在并发症：伤口感染、出血、肿瘤复发或转移纤维肉瘤术后存在伤口感染、出血的风险，且该肿瘤具有一定的复发和转移倾向，需警惕相关并发症的发生。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，睡眠质量得到改善，能够耐受日常活动。（二）焦虑护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻患者的顾虑。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（三）躯体活动障碍护理计划与目标计划：指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行日常生活活动，避免长期卧床导致的并发症。目标：患者躯体活动能力逐渐恢复，能够独立完成日常活动，如行走、穿衣、洗漱等。（四）营养支持护理计划与目标计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。（五）并发症预防护理计划与目标计划：密切观察患者伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染；监测患者生命体征及出血倾向；定期复查，早期发现肿瘤复发或转移迹象。目标：患者术后伤口一期愈合，无感染、出血等并发症发生；定期复查未发现肿瘤复发或转移。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛评分≥4分时，临时肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。非药物止痛：（1）舒适护理：协助患者取舒适体位，避免压迫右大腿肿块部位，可在腿部下方垫软枕，减轻疼痛。（2）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，缓解疼痛。（3）物理止痛：采用冷敷的方法，用冰袋包裹毛巾后敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免冻伤皮肤。（二）焦虑护理心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通，倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释纤维肉瘤的病因、治疗方法、预后及注意事项，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。信息支持：向患者介绍手术医生的技术水平和以往的成功案例，让患者对手术治疗充满信心。告知患者治疗费用的报销政策及医院的优惠措施，减轻其经济负担。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。（三）躯体活动障碍护理功能锻炼指导：术后第1天，指导患者进行踝关节的屈伸运动，每小时10-15次；术后第2-3天，进行股四头肌的等长收缩训练，每次10-15分钟，每日3-4次；术后1周，逐渐进行膝关节的屈伸运动和直腿抬高训练，根据患者的耐受程度逐渐增加运动量。日常生活协助：协助患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，避免患者过度用力导致疼痛加剧。在患者行走时，提供助行器，并有人陪伴，防止跌倒。并发症预防：定期协助患者翻身，每2小时1次，预防压疮的发生；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。（四）营养支持护理营养评估：入院后采用主观全面评定法（SGA）对患者的营养状况进行评估，结果为中度营养不良。饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、刺激性食物及油腻食物。营养支持：患者进食量较少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充营养。定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。（五）并发症预防护理伤口护理：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。出血观察：监测患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等，观察患者的皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无呕血、黑便等消化道出血症状。遵医嘱定期复查血常规和凝血功能，如有异常及时处理。肿瘤复发或转移监测：向患者讲解肿瘤复发或转移的早期症状，如局部肿块再次增大、疼痛加剧、出现不明原因的发热、体重下降等，告知患者如出现上述症状及时就诊。术后定期督促患者进行复查，包括超声、CT、MRI等检查，以便早期发现肿瘤复发或转移迹象。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过1周的护理干预，患者疼痛评分（NRS）由入院时的6-7分降至2-3分，睡眠质量得到明显改善，能够安静入睡，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者能够耐受日常活动，如缓慢行走、坐起等。（二）焦虑护理效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和护理1周后的焦虑程度进行评估。入院时患者SAS评分为65分，属于中度焦虑；护理1周后SAS评分降至45分，属于轻度焦虑，患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（三）躯体活动障碍护理效果评价术后2周，患者能够独立完成踝关节屈伸、股四头肌收缩等动作，膝关节屈伸角度达到90°，能够独立行走50米左右，躯体活动能力得到明显恢复。（四）营养支持护理效果评价护理2周后，患者体重较入院时增加1kg。血清白蛋白由入院时的32g/L升至35g/L，血红蛋白由145g/L升至150g/L，营养状况得到改善。（五）并发症预防护理效果评价患者术后伤口一期愈合，无红肿、渗液等感染迹象，无出血等并发症发生。术后1个月、3个月复查时，超声、CT等检查未发现肿瘤复发或转移迹象。六、护理反思与改进（一）护理反思在疼痛护理方面，虽然患者的疼痛得到了有效控制，但在使用止痛药物时，患者出现了轻微的恶心症状，说明在药物不良反应的观察和处理上还需加强。患者在进行功能锻炼时，存在依从性不高的情况，有时会因疼痛而不愿意进行锻炼，需要进一步加强对患者的健康宣教，提高其对功能锻炼重要性的认识。在营养支持方面，患者的饮食依从性较好，但由于肿瘤消耗较大，营养指标改善较慢，需要进一步优化饮食方案，增加营养的摄入。（二）改进措施加强止痛药物不良反应的观察和处理：在给予止痛药物前，向患者详细介绍药物的不良反应及应对方法。用药后密切观察患者的反应，如出现恶心、呕吐等症状，及时遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。提高患者功能锻炼的依从性：采