2025年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试专项练习含答案

2025年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试专项练习含答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象拒绝、阻碍调查的，可处（）罚款；违反治安管理的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下答案：B2.某县医保中心开展日常稽核时，发现某乡镇卫生院将“肌肉注射”（医保编码311200001）违规串换为“静脉注射”（医保编码311200002），涉及医保基金5000元。该行为属于以下哪类违规？A.虚构医药服务B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.虚记费用D.过度诊疗答案：B3.定点医疗机构通过“挂床住院”套取医保基金，稽核人员需重点核查的资料不包括（）。A.患者每日体温单、护理记录B.患者社保卡刷卡记录C.患者住院期间的餐饮消费记录D.医生查房记录答案：C4.2024年某县医保智能监控系统预警提示，某社区卫生服务中心“胰岛素注射液（规格10ml:400单位）”月均使用量为1200支，而该县同级别机构月均使用量为150支。该预警触发的是（）。A.药品用量异常规则B.诊疗项目频次异常规则C.服务对象年龄结构异常规则D.费用结构异常规则答案：A5.根据《医疗保障稽核管理暂行办法》，稽核人员进行现场检查时，应当由（）以上共同进行，并出示执法证件。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B6.某参保人因“急性阑尾炎”住院，住院费用清单显示“全麻下阑尾切除术”（手术费3000元），但麻醉记录单显示实际为“局部麻醉”（麻醉费500元）。该行为属于（）。A.虚记费用B.串换诊疗项目C.过度检查D.诱导住院答案：B7.稽核人员对定点零售药店开展突击检查时，发现货架上“阿胶糕”（食品类）与“胰岛素”（药品类）混放，系统销售记录显示“阿胶糕”以“胰岛素”名义上传医保结算。该行为涉及的违规类型是（）。A.盗刷、冒用参保人员医保凭证B.虚构药品销售记录C.串换药品、物品D.伪造财务账目答案：C8.某县医保中心收到参保人举报，称某诊所为未就诊患者开具“感冒灵颗粒”并上传医保结算。稽核人员应优先调取（）进行核查。A.诊所近3个月的药品采购清单B.被举报时间段的门诊日志、处方底联C.诊所工作人员考勤记录D.参保人近期医保消费明细答案：B9.根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，稽核人员在审核DRG付费病例时，重点关注的不合理行为不包括（）。A.低标准入院（将门诊可治疗病例收治住院）B.高套病组（将病例分组到费用更高的DRG组）C.合理控制住院天数D.分解住院（同一患者15日内无指征再次住院）答案：C10.某定点医疗机构为完成年度医保额度，在12月集中为慢性病患者开具3个月用量的降压药（远超常规1个月用量）。该行为属于（）。A.重复收费B.超量开药C.分解项目收费D.诱导消费答案：B11.稽核人员对某医院2023年住院费用进行数据分析时，发现“核磁共振平扫”（项目A）与“核磁共振增强扫描”（项目B）的同月开展次数比值为1:10（正常比值约为5:1）。该异常提示可能存在（）。A.无指征开具增强扫描B.串换检查项目C.重复检查D.虚构检查记录答案：A12.参保人张某在县人民医院住院，费用清单显示“血常规”检查3次（住院3天），但根据诊疗规范，血常规通常住院期间检查1-2次。该行为属于（）。A.重复收费B.过度检查C.虚记费用D.分解项目答案：B13.某药店通过“空刷”参保人医保卡，为未购药人员提供医保结算记录，套取基金2万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除责令退回基金外，可处（）罚款。A.2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.5倍以上10倍以下D.3倍以上5倍以下答案：A14.稽核人员在核查某村卫生室时，发现其将“普通门诊诊查费”（8元）拆分为“一般诊疗费”（5元）和“健康咨询费”（3元）分别收费。该行为属于（）。A.分解项目收费B.重复收费C.超标准收费D.串换项目答案：A15.某县医保中心开展跨部门协同稽核，需与（）共享定点机构药品采购数据，以验证其医保药品使用量的真实性。A.市场监管部门B.税务部门C.卫生健康部门D.药品监管部门答案：D16.参保人李某因“高血压”在县中医院住院，住院期间未进行任何与高血压相关的检查或治疗，而是接受了“中医推拿”（非高血压常规治疗项目）。该行为提示（）。A.虚构诊断B.无指征治疗C.串换诊疗项目D.挂床住院答案：B17.稽核人员通过医保信息系统比对发现，某诊所医生王某1个月内为20名参保人开具“中药颗粒剂”（单价200元），但该诊所中药房领药记录显示仅采购100袋（每袋可调配5人份）。该异常提示（）。A.虚记药品数量B.串换药品类型C.盗刷医保卡D.伪造处方答案：A18.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查结束后，检查组应当在（）个工作日内形成检查报告。A.5B.10C.15D.20答案：C19.某定点医疗机构将“一级护理”（每日30元）违规记为“特级护理”（每日80元），涉及100名患者，累计多收5000元。稽核人员应定性为（）。A.超标准收费B.串换护理级别C.虚记护理天数D.分解收费项目答案：B20.稽核人员对某医院“骨科”病例进行抽查时，发现多份病历中“手术记录”与“麻醉记录”的手术时间不一致（相差2小时），且无合理解释。该异常提示（）。A.虚构手术记录B.串换手术方式C.重复计费D.过度治疗答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.以下属于医保基金“欺诈骗保”行为的有（）。A.定点医院为未实际住院的患者办理医保结算B.参保人将本人医保卡借给亲属用于门诊购药C.药店将保健品以“感冒药”名义上传医保结算D.医生为患者开具超出病情需要的检查项目答案：AC2.稽核人员现场检查定点医疗机构时，需重点核查的“三单一致”包括（）。A.医保结算单B.处方单C.药品出入库单D.患者费用清单答案：ABD3.某县医保中心通过智能监控发现某医院“冠状动脉造影”项目月均开展100例，但实际心导管室设备月最大负荷仅为60例。该异常可能涉及的违规行为有（）。A.虚构检查记录B.串换检查项目C.重复检查D.无指征检查答案：AB4.稽核人员对定点零售药店开展稽核时，应关注的重点包括（）。A.药品销售记录与医保结算记录是否一致B.是否存在销售非药品（如日用品）并上传医保结算C.执业药师是否在岗履职D.参保人购药时是否核对身份信息答案：ABCD5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构有下列（）行为的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.未履行服务协议管理职责C.未按照规定保存相关数据和资料D.未及时支付医保费用答案：ABC6.以下属于稽核人员调查取证时可采取的措施有（）。A.查阅、复制被检查对象的财务账目、医保结算数据B.询问与被调查事件有关的人员C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.对相关药品、医疗器械进行抽样检验答案：ABCD7.某参保人反映在某医院住院时被收取“空调费”，但实际病房未提供空调服务。稽核人员应（）。A.调取住院期间病房温度记录（如有）B.核查医院“空调费”收费标准是否经物价部门备案C.询问同病房其他患者是否实际使用空调D.比对医院“空调费”收入与实际能耗费用答案：ACD8.稽核人员在分析定点医疗机构费用增长原因时，需考虑的因素包括（）。A.参保人数增长B.疾病谱变化C.新技术、新药品应用D.违规套取基金行为答案：ABCD9.以下关于医保稽核档案管理的说法，正确的有（）。A.稽核档案应包括检查通知书、现场笔录、证据材料、处理决定等B.档案保存期限不少于10年C.涉及重大案件的档案应永久保存D.档案查阅需经稽核部门负责人批准答案：ABD10.某县医保中心拟对某民营医院开展专项稽核，前期准备工作包括（）。A.收集该医院近3年医保结算数据、费用结构B.分析智能监控系统预警的异常指标C.制定稽核方案，明确检查重点和步骤D.通知医院提前准备相关资料（非突击检查时）答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构为提高医保基金使用效率，可将未使用的年度额度结转至下一年度使用。（）答案：×（医保基金实行总额预算管理，额度一般不结转）2.参保人因行动不便委托他人代刷医保卡购药，药店无需核对被委托人身份信息。（）答案：×（需核对参保人及代人身份信息并登记）3.稽核人员发现定点医院存在轻微违规行为（涉及基金500元），可当场口头责令改正，无需下达书面通知。（）答案：×（需下达书面整改通知书）4.定点零售药店可以凭纸质处方销售处方药，无需留存电子处方。（）答案：×（需按规定留存处方（纸质或电子）备查）5.参保人将医保卡借给他人住院使用，导致基金损失的，医保部门可暂停其医保待遇3-12个月。（）答案：√（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）6.稽核人员通过大数据分析发现某医生开具的“注射用头孢曲松钠”用量远超同科室平均水平，可直接认定其存在违规行为。（）答案：×（需结合处方、病历等资料进一步核查）7.定点医疗机构因系统故障导致医保结算数据错误，已及时纠正并退回多收基金的，可免予行政处罚。（）答案：√（属于非主观故意且及时整改的情形）8.稽核人员在检查中发现定点医院存在“挂床住院”行为，应将涉及的参保人信息作为隐私保护，不向社会公开。（）答案：√（参保人个人信息受法律保护）9.某县医保中心对定点机构的稽核结果，应当在15个工作日内向社会公开。（）答案：×（涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的信息不得公开）10.定点医疗机构通过“分解住院”套取基金的，稽核人员应重点核查两次住院间隔时间、病情连续性及检查治疗必要性。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：2024年3月，某县医保中心收到智能监控预警，显示县第二人民医院“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”病例次均费用为8.5万元，较全县同病种次均费用（6.2万元）高37%。稽核人员调取10份病例进行抽查，发现以下问题：（1）5份病历中，患者冠状动脉狭窄程度仅为30%（PCI手术指征为狭窄≥70%）；（2）3份病历的“手术记录”显示使用了2枚进口支架（单价2.5万元），但医保结算系统记录为3枚；（3）2份病历的“出院带药”包含“燕窝口服液”（非治疗性保健品），费用计入医保统筹基金。问题：1.分析该医院存在的违规行为及对应的法规依据。2.提出具体的处理建议。答案要点：1.违规行为及依据：（1）无指征手术：对冠状动脉狭窄仅30%的患者实施PCI手术，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。（2）虚记耗材数量：将2枚支架记为3枚，属于《条例》第三十八条“虚记费用”的欺诈骗保行为。（3）串换药品：将保健品“燕窝口服液”纳入医保结算，违反《条例》第十九条“不得利用医保基金支付非医保药品、物品费用”。2.处理建议：（1）责令退回违规使用的医保基金，计算方式为：无指征手术多收费用（8.5万-6.2万）×5例+虚记支架费用（2.5万×1枚）×3例+保健品费用×2例；（2）依据《条例》第三十八条，处违规金额2-5倍罚款；（3）暂停该医院相关科室（心血管科）医保结算资格1-3个月；（4）将案件线索移送卫生健康部门，对相关医生作出行政处罚（如暂停执业）；（5）在全县范围内通报该案例，强化定点机构规范意识。案例2：2024年5月，某县医保中心接到参保人王某举报，称其2024年1月在县中医医院住院时，被要求“先交5000元押金，出院时医保报销部分由医院收取”。王某实际住院费用1.2万元，医保报销8000元，但医院仅退还其押金3000元（1.2万-5000=7000元，医院称“报销的8000元直接抵扣了住院费用”）。稽核人员调查发现，该医院对100余名住院患者均采取类似做法，将医保报销资金直接冲抵患者自付费用，未如实结算。问题：1.该医院的行为是否构成违规？请说明理由。2.稽核人员应如何核实相关证据？3.针对此类行为，提出防范措施。答案要点：1.构成违规。理由：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医疗机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料，并及时、准确上传医保结算数据。该医院将医保报销资金直接冲抵患者自付费用，未如实反映医保基金实际支出和患者自付金额，属于“虚记费用”或“骗取医保基金”行为（具体视是否多报基金而定）。2.核实证据的方法：（1）调取医院住院收费系统数据，比对患者押金缴纳记录、住院费用清单、医保结算单；（2）抽查患者住院病历、费用结算单原件，核查医保基金实际支付金额与医院记账金额是否一致；（3）询问财务人员、收费窗口工作人员，了解资金流转流程；（4）访谈部分患者（如王某），制作询问笔录，确认医院收费方式。3.防范措施：（1）加强医保结算流程监管，要求定点医疗机构严格执行“患者只需支付自付部分，医保报销部分由医保中心直接结算”的规定；（2）在医院收费窗口公示医保结算流程，明确患者自付和医保报销金额；（3）通过智能监控系统比对“患者自付金额”与“医保报销金额”之和是否等于总费用，异常数据自动预警；（4）定期开展定点机构财务审计，重点核查医保资金与患者缴费的对应关系；（5）畅通举报渠道，对反映此类问题的参保人给予奖励。五、实务操作题（共20分）假设你是某县医保中心稽核员，需对辖区内某乡镇卫生院开展2023年度医保基金使用情况专项稽核。请列出稽核工作的具体步骤，并说明每一步骤的核心内容及注意事项。答案要点：步骤1：前期准备（3分）核心内容：收集卫生院基本信息（如级别、科室设置、医务人员数量）、2023年医保结算数据（总费用、次均费用、各科室费