围手术期患者管理规范

围手术期患者管理规范第一章总则与法律依据1.1制定目的（以下简称“本规范”）旨在通过标准化、流程化、可追溯的管理手段，降低手术并发症发生率，缩短平均住院日，提升患者满意度，同时满足《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等现行法律法规的刚性要求。1.2适用范围本规范适用于本院所有开展手术与有创操作的住院患者，含日间手术、介入手术、内镜下治疗及移植手术。门急诊有创操作可参照执行。1.3管理原则（1）以患者为中心：所有决策必须首先评估患者获益与风险比。（2）多学科协作（MDT）：外科、麻醉、护理、药学、营养、康复、心理、社工八部门同步介入。（3）数据驱动：所有关键节点必须进入电子病历系统（EMR）与围手术期数据库（PerioperativeDataWarehouse，PDW），实现实时监测与事后追溯。（4）持续改进：每月召开围手术期质量与安全例会，使用PDCA循环与失效模式效应分析（FMEA）修订流程。第二章组织与职责2.1围手术期管理委员会（PSC）主任委员：分管医疗副院长副主任委员：医务部主任、麻醉科主任、护理部主任常设办公室：医疗质量管理科职责：制定年度目标、审批高风险手术目录、发布预警停刀指令、追踪重大不良事件。2.2手术科室（1）术前48h完成《手术患者评估表》（附件1）并提交PSC备案；（2）术中落实手术安全核查表（WHOSSC）三遍诵读；（3）术后24h内完成《术后24h评估记录》，48h内完成《术后并发症风险评估表》。2.3麻醉科（1）术前1d完成麻醉门诊评估，ASA分级≥Ⅲ级、Mallampati≥Ⅲ级、困难气道预测阳性者必须提交《高风险麻醉预案》；（2）术中实施目标导向血流动力学管理（GDFT），维持SVV≤13%、MAP≥65mmHg；（3）术后2h内完成麻醉复苏评分（Aldrete≥9分）方可出恢复室。2.4护理部（1）建立“围手术期专科护理小组”，含术前访视护士、手术巡回护士、术后责任护士；（2）术前1d执行《术前护理核查单》，重点核对禁食禁饮时间、皮肤完整性、过敏史、VTE风险评分（Caprini≥3分者启动物理+药物预防）；（3）术后6h内完成首次疼痛评分（NRS），当NRS≥4分启动多模式镇痛方案。2.5药学部（1）术前抗菌药物预防性使用必须在皮肤切开前30–60min完成，首剂由手术室卫星药房配送；（2）建立“围手术期处方前置审核”系统，对Ⅰ类切口使用头孢唑啉>48h、Ⅱ类切口>72h自动弹窗拦截；（3）术后48h内药师床旁访视，核查镇痛泵配方、抗凝剂量、PONV预防方案。2.6营养科（1）术前NRS2002≥3分或白蛋白<35g/L者，术前3d启动口服营养补充（ONS）或肠内营养（EN）；（2）术后6h开始少量多次清流质，24h内能量达标15kcal/kg，蛋白1.2g/kg；（3）建立“营养风险红色预警”机制，术后第3天仍不能经口进食>50%目标量者，启动MDT会诊。2.7康复医学科（1）术前1d进行6分钟步行试验（6MWT）和基础肺功能训练；（2）术后6h内在床旁完成首次呼吸训练（使用三球呼吸仪≥10次/组×3组）及踝泵运动；（3）术后第1天下地行走≥50m，每日递增50%，记录在《术后康复路径执行单》。2.8心理与社工部（1）术前采用PHQ9与GAD7筛查，评分≥10分者启动心理干预；（2）对无陪护、低保、老年患者由社工术前1d完成《社会支持评估表》，必要时申请“手术爱心基金”。第三章术前管理流程3.1门诊筛查与预约（1）手术科室门诊医师在EMR中勾选“拟收住院手术”触发术前评估路径；（2）系统自动推送《术前检查套餐》：血常规、凝血、肝肾功能、电解质、血型、感染八项、心电图、胸片；≥60岁或有心肺疾病者加做超声心动图、肺功能；（3）检查异常阈值：Hb<100g/L、ALB<30g/L、INR>1.5、EF<50%、FEV1<60%触发麻醉科前置会诊。3.2麻醉门诊（PAC）（1）开放时间：工作日8:00–12:00，14:00–17:30；（2）评估内容：气道、心肺功能、既往史、用药史、过敏史、家族史、社会史（吸烟、饮酒、药物滥用）；（3）输出文档：《麻醉计划书》《困难气道知情同意书》《术后镇痛知情同意书》《取消或推迟手术建议书》（如需要）。3.3术前讨论（1）三级及以上手术、新开展手术、移植手术、术中变更手术方式≥2级者必须行全科术前讨论；（2）讨论记录含：诊断、手术指征、术式、替代方案、出血预案、术后ICU需求、预计住院日、费用区间；（3）讨论结论由科主任签字后存入电子病历，24h内由医务科随机抽查10%进行质量评分。3.4知情同意（1）使用国家卫健委统一模板，新增“围手术期加速康复（ERAS）知情条款”；（2）主刀医师、麻醉医师、巡回护士三方同时在场，逐条解释手术名称、麻醉方式、常见并发症（出血、感染、血栓、器官损伤）、罕见但严重风险（死亡、植物状态）、术后镇痛方案、预计费用；（3）患者或委托人签字后，系统自动生成二维码，手机扫码可再次阅读。3.5术前禁食与用药（1）清饮料：术前2h可饮用≤400mL12.5%碳水化合物饮料，由营养科统一配送；（2）固体食物：术前6h停止；（3）特殊用药：抗高血压药：术日晨用一小口水送服；口服降糖药：术日晨停用，改用胰岛素；抗凝药：华法林术前5d停用，低分子肝素桥接；抗血小板药：阿司匹林心血管高风险者继续，氯吡格雷术前5d停用；（4）所有用药调整必须在《术前用药调整记录单》中写明依据与循证来源。3.6术前皮肤与肠道准备（1）手术部位毛发：禁止剃刀，仅可用电动剪，术前2h内完成；（2）Ⅱ类及以上切口：术前1晚使用2%氯己定擦浴，重点切口周围15cm×15cm；（3）结直肠手术：术前1d口服复方聚乙二醇电解质散，术晨联合抗生素肠道准备（口服新霉素+甲硝唑）。3.7术前VTE预防（1）所有患者使用Caprini评分；（2）≥3分者术前2h穿梯度压力袜（GCS）或间歇充气泵（IPC），术后6h加用低分子肝素0.2mL/100IU/kgqd；（3）≥5分者术前12h开始肝素，肿瘤手术延长28d。3.8术前心理与疼痛预康复（1）术前1d由心理师进行30min“正念+呼吸”训练，发放音频二维码；（2）对预计术后中重度疼痛（NRS≥5）患者，术前晚口服塞来昔布200mg+普瑞巴林75mg，降低术后痛敏。第四章术中管理流程4.1手术安全核查（1）入室前：病区护士与手术室护士核对腕带、手术部位标识、带入物品（假体、影像片）；（2）麻醉前：麻醉医师、手术医师、巡回护士三方停刀诵读，确认患者身份、术式、过敏史、困难气道、预计出血；（3）离室前：清点纱布器械、标本、引流管，确认影像资料已上传PACS。4.2麻醉实施（1）标准监测：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2、体温、BIS；（2）动脉置管：预计出血≥500mL、重大肿瘤、老年≥70岁、ASA≥Ⅲ级；（3）目标导向：使用Flotrac或MostCare监测，SVV≤13%，CI≥2.5L/min/m²；（4）体温：使用加温输液仪、暖风毯，维持鼻咽温36–37℃；（5）血糖：术中使用胰岛素泵维持6–10mmol/L；（6）PONV预防：女性、非吸烟者、既往PONV史、术后阿片使用者，术毕给予昂丹司琼+地塞米松+NK1受体拮抗剂三联。4.3手术技术规范（1）切口选择：优先微创，单孔腹腔镜、机器人辅助需提前报备；（2）止血：使用双极电凝、超声刀、止血粉，对≥2mm血管必须结扎或缝扎；（3）冲洗：使用37℃生理盐水，量≥2000mL，结束前留取冲洗液送细菌培养；（4）引流：Ⅲ类切口、预计渗血>100mL/h、胰瘘风险≥B级者放置闭式引流；（5）标本管理：离体30min内固定，术中冰冻≤30min出报告，常规标本术后2h内送病理。4.4术中输血与液体（1）限制性输血：Hb<70g/L才输RBC，>100g/L禁止输注；70–100g/L根据个体化评估；（2）凝血功能：TEG或ROTEM指导，FFP与RBC比例1:1，Plt<50×10⁹/L输血小板；（3）液体选择：晶体液优先平衡液，胶体液≤20mL/kg，羟乙基淀粉禁用。4.5术中交接（1）手术结束前30min通知ICU或PACU，告知预计到达时间、特殊用药、引流管数量；（2）使用《术中交接单》扫码交接，含麻醉记录、用药总量、尿量、出血量、输血制品批号。第五章术后管理流程5.1麻醉恢复室（PACU）（1）入室即刻评估：Aldrete评分，SpO2<92%或呼吸>30次/分立即通知麻醉医师；（2）出室标准：Aldrete≥9分、Steward≥6分、疼痛NRS≤3分、无活动性出血；（3）停留时间：≥30min，≤3h，超时需科主任审批。5.2术后镇痛（1）多模式：NSAIDs+弱阿片+局麻+抗惊厥药；（2）PCIA配方：舒芬太尼2μg/kg+氟比洛芬200mg+托烷司琼10mg，加0.9%盐水至100mL，背景2mL/h，PCA0.5mL，锁定10min；（3）每日晨由疼痛护士巡视，NRS≥4分启动补救镇痛：静注羟考酮2mg或口服曲马多50mg；（4）记录于《疼痛护理记录单》，数据自动上传至疼痛电子数据库。5.3术后早期活动（0）术后0h：床旁踝泵20次/组×3组，呼吸训练器10次；（6）术后6h：半卧位→坐位→床旁坐垂，评估头晕、心率；（24）术后24h：下地行走≥50m，使用《术后活动记录卡》扫码记录步数；（48）术后48h：行走≥200m，上下一层楼梯。5.4术后营养（1）术后6h：少量清流质50mL×3次，无恶心呕吐后每2h递增50mL；（2）术后24h：能量≥15kcal/kg，蛋白≥1.2g/kg，优先整蛋白肠内营养液；（3）术后48h：能量≥20kcal/kg，不足部分使用PN补充；（4）每日晨营养护士计算摄入热卡，未达标80%者启动MDT。5.5术后VTE预防（1）Caprini≥3分者术后6h开始低分子肝素，肿瘤手术延长28d；（2）GCS或IPC持续使用至患者完全自主活动；（3）出院带药：利伐沙班10mgqd×14d，肿瘤患者延长35d。5.6术后感染预防（1）Ⅰ类切口：术后24h停用抗菌药；（2）Ⅱ类切口：术后48h停用；（3）Ⅲ类切口：可延长至72h，但必须每日评估，记录于《抗菌药物延时使用审批单》；（4）术后第1、3、5天复查PCT、CRP、血常规，PCT>0.5ng/mL或体温>38.5℃行感染MDT。5.7术后心理干预（1）术后第1天PHQ9、GAD7复评，分值升高者由心理师床旁干预；（2）对出现ICU谵妄者，使用CAMICU量表，每8h评估，评分阳性立即执行“ABCDEBundle”。5.8出院标准（1）生命体征平稳≥24h；（2）疼痛NRS≤3分，口服镇痛可控制；（3）体温<37.5℃≥48h，白细胞<10×10⁹/L；（4）能经口进食≥50%目标量，无恶心呕吐；（5）能独立行走≥200m，无头晕心悸；（6）切口无渗血、红肿，引流管已拔除；（7）患者或家属掌握出院后用药、复诊、紧急联系方式。第六章质量监控与指标6.1核心指标（1）手术部位感染率（SSI）≤1.5%；（2）术后30d再手术率≤1%；（3）术后30d死亡率≤0.5%；（4）术后VTE发生率≤0.3%；（5）术后中重度疼痛（NRS≥4）发生率≤10%；（6）术前平均住院日≤3d，术后平均住院日≤5d。6.2数据采集（1）自动采集：EMR、手麻系统、检验系统、影像系统；（2）手工补充：疼痛评分、活动步数、心理评分；（3）每日凌晨2:00数据仓库自动运算，晨7:00推送至PSC主任手机端。6.3不良事件分级与处理（1）Ⅰ级（警告）：疼痛NRS≥4分、体温>38.5℃、尿量<0.5mL/kg/h，责任护士30min内处理并记录；（2）Ⅱ级（严重）：非计划插管、二次手术、输血相关急性肺损伤，科室6h内上报医务科；（3）Ⅲ级（极严重）：死亡、植物状态、重大器官切除错误，科室1h内口头上报，6h内书面报告，PSC24h内启动RCA。6.4奖惩措施（1）每月SSI排名前三的科室授予“围手术质量之星”，奖励绩效2万元；（2）指标超标科室，科主任季度绩效扣减10%，并限期整改；（3）对瞒报Ⅱ级及以上事件者，一经查实，科主任记过处分，取消当年评优。第七章培训与考核7.1培训对象所有外科医师、麻醉医师、手术室护士、病区护士、药师、康复师、营养师。7.2培训周期（1）新入职员工：岗前1周内完成8学时理论+4学时情景模拟；（2）在职人员：每年4学时继续教育，每两年重新考核认证；（3）专项培训：新技术、新器械、新药物上市后1月内完成。7.3考核方式（1）理论：手机APP随机题库，≥90分合格；（2）技能：模拟人完成困难气道插管、TEG判读、WHOSSC三遍诵读，≥85分合格；（3）不合格者暂停手术权限，补考通过后方可恢复。第八章信息化支撑8.1围手术期数据中心（PDC）集成HIS、LIS、PACS、手麻、护理、康复、营养七大系统，使用HL7FHIR标准接口，实现毫秒级数据同步。8.2人工智能预警（1）AISSI模型：基于200万例数据训练，术前预测SSI风险，AUC=0.87；（2）AIPONV模型：输入性别、非吸烟者、既往史，实时计算风险，推荐三联止吐；（3）AIVTE模型：术后每日自动抓取D二聚体、下肢超声结果，风险>0.8自动弹窗建议加强抗凝。8.3移动端应用（1）“围术通”APP：患者端可查看每日康复任务、疼痛评分、营养摄入；（2）医护端可扫码记录活动步数、疼痛评分、切口照片，数据直传EMR；（3）管理端实时显示科室排名、核心指标、预警事件。第九章应急预案9.1术中大出血（>1500mL）（1）立即启动MHP（大量输血预案），血库10min内发血，RBC:FFP:Plt=1:1:1；（2）TEG指导止血药物：纤维蛋白原<1.5g/L补充纤维蛋白原浓缩物；（3）介入科、ICU、体外循环小组10min内到位；（4）医务科、PSC主任电话通知，必要时启动全院红色预警。9.2困难气道（1）首次插管失败