手术室接送病人制度

手术室接送病人制度第一章总则1.1立法依据本制度以《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》《患者安全目标管理规范》《麻醉药品和精神药品管理条例》《传染病防治法》《职业病防治法》《医疗纠纷预防与处理条例》及本院《医疗质量安全核心制度汇编》为直接上位法，凡与上述法规冲突的条款，以上位法为准。1.2适用范围适用于本院所有开展手术操作的住院部、日间手术中心、介入中心、门诊小手术室及移动手术车；适用于所有手术患者（含全麻、局麻、镇静、介入、内镜、射频、微波、激光、机器人辅助等）在术前、术后转运全过程；适用于所有参与转运的医师、麻醉科、手术室护士、护工、电梯班、安保、保洁及第三方物流人员。1.3关键定义“转运”指患者从病区→手术室→恢复室（或ICU）→病区的完整闭环；“交接”指患者身份、病情、物品、文书、责任五同步转移；“黄金十分钟”指术后拔管到出室十分钟内必须完成的生命体征再评估；“零陪人”指除特殊感染、精神障碍、儿科患者外，转运路线中禁止家属随行。第二章组织与职责2.1手术室接送管理委员会主任委员：分管副院长；副主任：手术室护士长、麻醉科主任；常设办公室在手术室护理单元，每月最后一个工作日召开质控会，对上月接送不良事件进行RCA（根因分析）。2.2人员资质①转运护士：注册≥3年、获得手术室专科护士证书、完成120例独立转运考核；②转运护工：持《医疗护理员培训合格证》，通过本院120小时岗前实训，掌握平车制动、侧翻、过床器使用、AED操作；③电梯班：须熟悉“手术专用梯”手动平层操作，2分钟内完成紧急开锁；④安保：至少1人持红十字救护员证，负责转运路线警戒、电梯口封控。2.3职责矩阵采用RACI表：R=Responsible（执行）、A=Accountable（全责）、C=Consulted（协商）、I=Informed（知情）。举例：患者身份确认—R：转运护士；A：手术医师；C：病房护士；I：电梯班。第三章接送分级与路径规划3.1分级标准A级：ASAⅣⅤ、ECMO、IABP、持续肾替代、妊娠≥36周、年龄≤28天或≥90岁；B级：ASAⅢ、术中预计失血＞800ml、重大移植、机器人手术；C级：其余。3.2路径色标A级红色地标贴+双电梯专线；B级黄色地标贴+单电梯专线；C级蓝色地标贴+普通电梯。路径宽度≥2.2m，坡度≤1:12，地面防滑等级R11。3.3时间节点病区→手术室：A级≤15min，B级≤20min，C级≤25min；手术室→恢复室：A级≤10min（黄金十分钟），B/C级≤15min。第四章术前接送流程（病区→手术室）4.1预约前一日15:00前，手术排程系统（ORIS）自动向病区发送《手术预约单》，含手术时间、房间、路径等级、特殊耗材。4.2病区准备①责任护士在术日晨6:30前完成“三核对”：腕带、电子病历、手术标识；②禁食禁饮记录单双签字；③植入物/金属异物清点单；④建立≥20G静脉通路，A级患者备血完毕；⑤特殊用药：抗生素切皮前3060min、抗凝桥接方案、胰岛素泵速；⑥排空膀胱，A级患者留置导尿并记录尿量；⑦病历排序：首页→同意书→风险评估表→实验室结果→影像光盘→交接单。4.3转运护士到达①07:00到达病区，手持PDA扫描腕带二维码，自动比对ORIS；②使用《术前交接Checklist》30项逐项勾选，含牙具、义齿、首饰、美甲、隐形眼镜、贵重物品寄存单；③让患者自述姓名、生日、手术部位，录音保存≥30天；④交接双方电子签名，时间戳到秒；⑤通知电梯班“手术专用梯”到本层待命。4.4过床使用一次性滑移垫+过床器，禁止拖拽；体重≥100kg时启用电动搬运板（最大载荷250kg）。4.5途中监护A级患者携带多参数监护仪（含NIBP、SpO2、ECG、EtCO2），数据通过4G模块实时回传至手术室预警平台；B级患者至少SpO2；C级患者目视评估。4.6到达手术室①第二道门禁护士再次扫码；②手术医师、麻醉医师、巡回护士三方同时迎接，执行《手术安全核查》第一步；③平车制动后先锁轮再转移；④交接单打印两份，一份贴于病历，一份插入《转运日志》册。第五章术后接送流程（手术室→恢复室/ICU/病区）5.1出室评估由麻醉科主治医师按照《Steward苏醒评分》或《PADSS日间手术评分》填写，≥4分方可出室；A级患者需额外满足：Hb≥80g/L、乳酸≤4mmol/L、体温≥36℃、尿量≥1ml/kg·h。5.2转运前准备①管路“四固定”：气管插管、胸腔闭式引流、动静脉导管、导尿管；②引流袋低于穿刺点≤60cm；③手术标本已登记、影像已刻盘；④剩余血制品、贵重耗材、植入物条形码粘贴至交接单；⑤启动“术后转运模块”，自动生成二维码贴在患者胸前。5.3电梯预控手术室护士提前5min在“电梯群控Pad”点击“锁定”，系统强制电梯在手术层开门待命，其他楼层外呼失效。5.4途中并发症处置①突发心跳骤停：立即就地平车CPR，电梯班按“直驶”键到最近ICU层，同时按下“红色报警”按钮，30秒内安保到达维持通道；②气管导管脱出：按“困难气道抢救盒”流程，30秒内二次插管失败即行环甲膜穿刺；③大量出血：启动MTP（大量输血方案），护工同时呼叫“血库直通车”电梯。5.5到达恢复室①恢复室护士扫码，系统弹出《术后交接单》45项；②双方逐项确认，重点：引流管刻度、出血量、肌松拮抗药、皮肤完整性、镇痛泵配方；③交接完成时间戳作为质控指标，超时＞3min系统自动推送科主任。第六章感染控制与隔离转运6.1分级隔离按《WS/T5112016》分三类：接触隔离（蓝色）、飞沫隔离（粉色）、空气隔离（黄色）。6.2专用转运工具空气隔离患者使用负压转运舱（15Pa），舱内高效过滤器H13级，电池续航≥90min；飞沫隔离患者佩戴医用防护口罩+一次性帽；接触隔离患者使用一次性床单+防水罩。6.3终末消毒路径地面用2000mg/L含氯消毒液拖拭两遍，作用30min；电梯内壁用3%过氧化氢喷雾，用量10ml/m³，密闭60min；负压舱更换过滤器后密封焚烧。6.4职业暴露若发生血液喷溅，立即在“职业暴露系统”上报，30分钟内到感染科开具检验单，72小时内完成追踪。第七章文书与信息化7.1无纸化所有交接单采用CA电子签章，符合《电子签名法》可靠电子签名要求；纸质仅用于停电应急，一式两份，保存≥15年。7.2数据字段必填字段58项，含：转运起始经纬度、电梯编号、途中SpO2最低值、刹车次数、步速、交接耗时；缺失任一项系统禁止提交。7.3统计指标①转运准时率≥95%；②途中意外率≤0.3%；③交接缺陷率≤0.5%；④电子签名及时率≥99%。每月由信息科自动抓取，未达标科室扣减绩效2%。第八章设备与物资管理8.1转运平车①最大安全载荷180kg，中央第五轮设计，带第Ⅳ代中央刹车；②床垫阻燃符合BS7177标准，抗菌涂层含银离子；③每月第一周由设备科进行制动测试，坡度15°静置10min位移≤5cm。8.2监护设备A级患者使用PhilipsIntelliVueX3，具备4G/5G、WiFi双通道，断电续航≥6h；设备科建立“转运监护池”，共30台，每日16:00统一充电，电量＜80%禁止出库。8.3应急药械箱箱内清单20项：肾上腺素1mg×5、阿托品0.5mg×5、50%葡萄糖20ml×2、胺碘酮150mg×2、硝酸甘油片×20、环甲膜穿刺套装、2ml/10ml注射器各5副、输液贴、止血钳、压舌板、简易呼吸球囊、面罩3号/5号各1。药械箱铅封管理，打开后2小时内补充完毕。第九章培训与考核9.1岗前培训①理论：8学时，涵盖制度、法律法规、感染、沟通、伦理；②模拟：4学时，使用LaerdalSimMan3G，场景含心跳骤停、气道梗阻、电梯失灵；③考核：理论≥85分、操作≥90分方可授权。9.2年度再认证每年6月举行“转运技能奥林匹克”，设个人赛与团体赛；项目：平车制动+过床+CPR+AED+电梯手动平层，总分100，＜80分暂停授权，补考费200元自理。9.3培训档案采用“云学堂”系统，人脸识别+定位签到，记录可追溯≥10年；未按时完成再认证，系统自动冻结工号转运权限。第十章应急预案10.1电梯故障①护工立即按“呼叫按钮”→监控中心→5分钟内维保到场；②若患者带气管插管，使用简易呼吸球囊手动通气，同时启动“楼梯担架”备用路径；③若困梯＞10min，由安保撬开轿厢门，使用“医用滑降绳”将患者缓降至最近层站，滑降速度≤0.5m/s。10.2大面积停电①手术室UPS可维持90min，转运监护仪自带电池；②启动“柴油应急发电车”6分钟内并网；③若发电车故障，使用手动液压升降梯将A级患者从二楼以下窗口转运至救护车，窗口高度≤4m。10.3传染病患者途中呕吐立即使用“便携式负压吸引器”清理，呕吐物用含氯消毒湿巾覆盖3层，30秒后打包焚烧；同路径后续3例患者改用备用路径，关闭中央空调对应风阀，通知后勤用3%过氧化氢雾化消毒。第十一章监督与奖惩11.1质控指标①转运不良事件分级：Ⅰ级死亡、Ⅱ级伤残、Ⅲ级延长住院、Ⅳ级未造成伤害；②每月Ⅲ级及以上事件≤0.1%；③患者满意度≥90%。11.2奖励年度零事故科室奖励绩效分5分，个人“安全之星”颁发证书+1000元；创新提案被采纳者，按节省成本10%奖励，上限3万元。11.3处罚①未扫码转运→扣当月绩效500元；②途中未锁刹车→停岗培训1周；③Ⅲ级事件主要责任人→取消当年评优，扣绩效2000元；ⅠⅡ级事件→移交医务科，按《医疗纠纷处理办法》上限处罚，直至吊销执业证。第十二章持续改进12.1RCA与FMEA对每起Ⅲ级以上事件，7日内完成RCA，绘制鱼骨图，找出系统原因；每季度选取高风险环节进行FMEA，计算RPN（风险优先数），RPN＞125必须优化。12.2PDCA案例2023年第三季度，A级患者转运超时率3.8%，通过增加1部手术专用梯、调整首台开台时间至08:00、病区提前30min建立静脉通路，第四季度降至0.9%。12.3患者体验引入“手术转运微信小程序”，患者家属可实时查看转运进度、电梯到达时间，满意度由87%提升至94%。第十三章附录13.1表单样本①《术前交接Checklist》30项；②《术后交接单》45项；③《转运不良事件报告表》；④《电梯故障记录表》；⑤《职业暴露登记表》。13.2路线示意图含垂直电梯布局、备用楼梯、柴油发电车接口、滑降窗口坐标，比例1