血透室传染病患者隔离制度

血透室传染病患者隔离制度第一章制度定位与法律依据1.1制度定位本制度是××医院血液净化中心（以下简称“血透室”）为阻断血源性病原体、呼吸道病原体及多重耐药菌在透析患者、陪护人员、医务人员之间传播而制定的强制性技术规范，与《血液净化标准操作规程（2021版）》并行，冲突时以本制度为准。1.2上位法与行业标准《传染病防治法》第21条、39条；《医院感染管理办法》第12条；《医疗机构血液透析室管理规范》第18—22条；《血液净化中心感染预防与控制指南》（国卫办医函〔2022〕155号）；WS/T5102016《病区医院感染管理规范》；GB159822012《医院消毒卫生标准》。上述法规若修订，院感科在7日内完成制度升版并培训。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）第一级：医院感染管理委员会——每月抽查隔离措施落实率，低于95%即启动问责。（2）第二级：血透室主任——每日10:00前审阅前一日隔离记录，签字确认；对违反制度人员当场出具《血透室隔离违规通知单》，交人事科扣绩效500元/次。（3）第三级：分区护士长——负责隔离区域物理屏障完整性巡查，每班2次，发现破损30分钟内报修并填写《隔离屏障维修单》。2.2专岗设置（1）隔离透析责任护士：固定3人，取得“隔离透析上岗证”后方可独立操作；证书有效期2年，到期前3个月由院感科组织再培训考核。（2）标本运送专员：由后勤物业派驻，穿一次性隔离服，走专用电梯，每日8:00—8:30、14:00—14:30两班次，其他时间不得运送传染标本。第三章隔离判定标准3.1必须隔离的传染病清单（动态更新）HBVDNA≥2000IU/mL；HCVRNA阳性；HIV抗体阳性；梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性且RPR≥1:8；多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）定植或感染；耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）定植或感染；活动性肺结核（痰涂片抗酸染色阳性）；麻疹、水痘、流行性腮腺炎、COVID19（按国家当时指南）。3.2判定流程（1）初筛：患者首次透析前，由接诊医师在“血透感染筛查系统”开具HBV、HCV、HIV、梅毒、结核感染T细胞检测（TSPOT.TB）及CRE肛拭子。（2）复测：HBsAg阳性者，24小时内抽外周血复测HBVDNA；HCV抗体阳性者，24小时内复测HCVRNA。（3）终审：院感科专职人员在“血透隔离判定群”发布结果，主任@全员，30分钟内无异议即生效。第四章隔离分区物理设计4.1三区两通道（1）清洁区：医护办公区、配液间、无菌物品库；空气菌落总数≤4CFU/皿（Φ90mm，5min）。（2）潜在污染区：普通透析大厅；地面每日用1000mg/L含氯消毒液湿拖2次。（3）污染区（隔离透析间）：独立空调，负压梯度5Pa，排风口加装H13级高效过滤器，每半年由第三方机构检漏；门为自动闭合式，脚踏开关。（4）患者通道：从挂号大厅经专用电梯直达隔离间，地面贴红色“传染专用”地贴，宽度1.2m。（5）医护通道：从清洁区经缓冲间进入隔离间，缓冲间设手卫生触屏打卡机，未打卡系统禁止开启隔离间内门。4.2床位间距隔离透析间设6个床位，床间距≥1.2m，隔帘为抗菌抗病毒涂层，每季度送第三方检测，表面细菌≤10CFU/cm²。第五章患者管理流程5.1预约与排班（1）信息系统锁定：隔离患者透析排程在“血透智能排班系统”中以红色标识，普通区护士无法勾选。（2）时段固定：HBV、HCV、HIV患者安排在每日最后两班（16:30—20:30），避免交叉感染；肺结核患者安排在中午独立机位（12:00—15:00），结束后紫外线空气消毒1小时。5.2接诊SOP（1）预检分诊：入口闸机自动测温，体温≥37.3℃即弹窗，分诊护士引导至发热门诊，排除COVID19后方可进入隔离透析间。（2）专用腕带：打印二维码腕带，颜色为橙底黑字，普通区为蓝底白字，肉眼可辨。（3）宣教：使用图文版《隔离透析患者须知》，重点告知“透析结束后不得在候诊区停留≥10分钟”，患者签字后归档。5.3透析结束离院（2）消毒：护士使用0.5%过氧乙酸擦拭透析机表面，作用15分钟后再用清水擦拭；床单、被罩立即放入橘红色“感染性织物”袋，鹅颈结封口，扎带编号与患者ID一致。（3）追踪：院感科通过“透析患者回家路径小程序”后台查看患者是否按指定路线离院，发现逗留自动推送短信提醒。第六章医务人员防护与监测6.1防护分级（1）一级：清洁区——普通工作服+一次性医用外科口罩。（2）二级：潜在污染区——工作服+一次性隔离衣+医用外科口罩+乳胶手套。（3）三级：隔离透析间——一次性医用防护口罩（N95以上）、护目镜、面屏、双层手套、防水隔离衣、鞋套；穿脱流程共11个步骤，张贴在缓冲间镜面，每步骤设红外感应语音提醒。6.2疫苗与血清监测（1）HBV：入职必查抗HBs，<100mIU/mL者1个月内完成加强接种，接种后2周复测，仍<100mIU/mL调离隔离区岗位。（2）HCV、HIV：每半年抽一次血，结果录入“职业暴露监测子系统”，出现阳转立即启动职业暴露处置预案。6.3职业暴露应急处置（1）局部：75%乙醇+0.5%碘伏交替消毒3遍，每遍2分钟。（2）5分钟内电话通知院感科，30分钟内填写《职业暴露登记表》。（3）用药：HIV暴露后2小时内启动三联PEP，由感染科医师开具处方，药房设“暴露后绿色通道”，30分钟内发药。（4）追踪：第6周、12周、24周复查，所有费用由医院承担，列入科室年度预算。第七章透析设备与耗材管理7.1专机专用（1）隔离透析间配备6台德国贝朗Dialog+，机身贴红色“传染专用”标签，标签含RFID芯片，系统识别后自动锁定无法在其他区域使用。（2）每次透析结束，护士使用专用柠檬酸20%加热脱钙程序95℃消毒30分钟，再执行化学消毒：次氯酸钠1500mg/L，20分钟。7.2一次性耗材（1）透析器：使用高通量聚砜膜，型号FX80CorDiax，不复用。（2）血路管：预冲后剩余液体≤10mL，直接放入黄色利器盒，称重≥3kg封口，贴“感染性”标识，48小时内由医疗废物转运公司收走。7.3水处理隔离间供水管路为316L不锈钢，独立循环回路，每周一凌晨2:00执行热消毒85℃、30分钟；每月第一周周三采集出口水样，细菌≤100CFU/mL、内毒素≤0.25EU/mL，超标立即停机并启动应急透析机替代。第八章环境与物表消毒8.1空气消毒（1）负压隔离间：紫外线灯+等离子体空气消毒机联合运行，每日透析结束后2小时；紫外线灯管每半年测一次辐照度，<70μW/cm²立即更换。（2）终末消毒：过氧化氢雾化消毒机（干雾）浓度7.5%、剂量6mL/m³，密闭90分钟，消毒后由第三方采样，自然菌≤1CFU/皿。8.2地面与物体表面（1）污染区地面：1000mg/L含氯消毒液，湿拖2次/日；有肉眼可见血液体液时，先用一次性吸附垫覆盖5分钟，再用5000mg/L含氯消毒液局部擦拭。（2）电脑键盘：使用一次性键盘膜，每班次更换；膜表面用75%酒精擦拭。8.3监测与反馈院感科每月随机抽取10处表面，使用ATP生物荧光检测仪，RLU≤200为合格；>200立即现场复采，仍不合格扣责任护士当月绩效20%。第九章医疗废物与污水9.1分类收集（1）感染性废物：橘红色袋，封口后贴二维码，扫码后信息上传“医疗废物追溯系统”，包含重量、产生科室、交接人、时间。（2）损伤性废物：黄色利器盒，最大容量≤3/4，由护士与后勤人员双人称重、扫码、上锁。9.2暂存与转运隔离透析间内设医疗废物暂存柜，带臭氧消毒功能，每2小时自动运行10分钟；暂存时间≤24小时，由医院签约的××环保公司专用冷链车转运，联单保存3年。9.3污水预处理隔离区污水先进入独立化粪池，投加次氯酸钠保持余氯8—10mg/L，停留时间≥4小时，再排入医院污水处理站；每月由第三方检测粪大肠菌群≤5000MPN/L。第十章信息系统与可追溯10.1隔离标识系统HIS、LIS、透析管理系统、护理白板四端同步，颜色编码统一：红底白字“隔离”。10.2扫码追溯（1）透析器扫码：护士使用PDA扫描透析器条码，系统自动关联患者ID、机器ID、责任护士、消毒记录。（2）血标本扫码：采血后立即打印二维码标签，检验科拒收无码标本。10.3数据备份所有隔离数据实时上传至阿里云OSS，保留15年，满足《电子病历应用管理规范》第22条。第十一章培训与考核11.1岗前培训新员工必须完成8学时线上理论+4学时线下实操，考核≥90分方可进入隔离区；不合格补考一次，再不合格调岗。11.2在职再教育每季度一次“隔离透析情景模拟”，使用高仿真模拟人（GaumardHAL），设置针刺伤、透析器破膜、患者心跳骤停3个场景，90秒内完成处置为合格。11.3考核与绩效挂钩年度考核成绩占绩效权重30%，<80分者取消年终奖评选资格。第十二章应急预案12.1隔离区突然停电（1）护士立即启用UPS不间断电源，维持负压风机运行≥30分钟。（2）通知配电房，5分钟内启动柴油发电机，若>30分钟未恢复，将患者转移至备用隔离间，转移路线提前张贴在缓冲间。12.2机器批量故障（1）立即启用“隔离透析应急机”，该机平时存放于设备仓库，每月第一日试机30分钟并记录。（2）若应急机不足，由主任启动与××医院血透室互助协议，30分钟内派车转运患者，转运车辆为负压救护车，配备CRRT机。12.3群体性职业暴露（1）事件分级：一次暴露≥3人启动Ⅱ级响应，≥5人启动Ⅰ级响应。（2）Ⅰ级响应：院长任总指挥，感染科、院感科、医务科、护理部、宣传科联合成立现场指挥部，2小时内完成暴露者血样采集、PEP发放、心理干预、媒体通报。第十三章监督与问责13.1日常巡查院感科设“隔离透析督导专员”，每日8:30—9:00、19:00—19:30两次现场巡查，使用“血透隔离督导表”打分，满分100，<90分现场开具整改通知，24小时内书面回复。13.2违规分级处理（1）轻微违规：手卫生漏打卡、口罩佩戴不规范，扣绩效200元。（2）一般违规：隔离机用于普通患者，扣绩效1000元，停岗培训1周。（3）严重违规：故意隐瞒传染指标造成院感暴发，移交纪检监察室，给予记过以上处分；触犯法律的，移交公安机关。13.3年度评审每年12月由第三方评审机构（具备CMA资质）进行“血液净化隔离管理”专项审核，审核结论与科室等级评审、重点专科经费挂钩，不合格科室限期30天整改，整改后仍不合格取消下一年度设备采购预算。第十四章运行数据与成效（2023年度实例）14.1数据来源××医院血透室，2023年1月1日—12月31日，隔离透析患者127例，共完成隔离透析7420例次。14.2关键指标（1）院感零暴发：HBV、HCV、HIV、MDRO交叉感染0例。（2）手卫生依从性：92.3%→97.8%（P<0.01）。（3）职业暴露：2例，均为手套破损，无阳转，暴露率0.027/1000例次，低于全国平均0.08/1000例次。（4）消毒合格率：ATP监测合格率由94.1%提升至99.4%。14.3成本—效益（1）直接成本：隔离耗材、消毒、人力增加支出约68万元。（2）节约费用：