成人病毒性肝炎治疗试题及答案

成人病毒性肝炎治疗试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于成人急性甲型病毒性肝炎的治疗原则，正确的是：A.常规使用干扰素α抗病毒B.以支持治疗和对症处理为主C.需长期口服恩替卡韦预防慢性化D.首选利巴韦林联合聚乙二醇干扰素答案：B解析：甲型肝炎为自限性疾病，无慢性化倾向，治疗以休息、营养支持及对症处理为主，无需抗病毒治疗。2.慢性乙型肝炎患者使用聚乙二醇干扰素α-2a抗病毒治疗时，最需监测的实验室指标是：A.血肌酐B.甲状腺功能C.血清淀粉酶D.粪便隐血答案：B解析：干扰素治疗可能诱发自身免疫反应，常见甲状腺功能异常（甲亢或甲减），需定期监测TSH、FT3、FT4。3.丙型肝炎病毒（HCV）基因3型感染患者，最推荐的直接抗病毒药物（DAA）方案是：A.索磷布韦+维帕他韦（泛基因型方案）B.格卡瑞韦+哌仑他韦（基因1、4、5、6型优先）C.艾尔巴韦+格拉瑞韦（基因1、4型敏感）D.来迪派韦+索磷布韦（基因1型首选）答案：A解析：基因3型对部分DAA方案（如格卡瑞韦/哌仑他韦）应答率较低，推荐泛基因型方案（索磷布韦+维帕他韦）以提高SVR（持续病毒学应答）率。4.妊娠晚期确诊急性戊型病毒性肝炎的患者，首要处理措施是：A.立即终止妊娠B.给予替比夫定抗病毒C.监测凝血功能及肝性脑病D.静脉注射免疫球蛋白答案：C解析：妊娠晚期戊肝易进展为重型肝炎，需重点监测凝血酶原活动度（PTA）、血氨等指标，警惕肝衰竭，终止妊娠需综合评估母胎情况，抗病毒药物在妊娠期使用需严格指征。5.乙肝肝硬化失代偿期患者，HBVDNA5.2×10⁴IU/mL，ALT89U/L，首选抗病毒药物是：A.拉米夫定B.替比夫定C.恩替卡韦D.阿德福韦酯答案：C解析：失代偿期肝硬化需选择高耐药屏障、强效抑制病毒的药物，恩替卡韦或替诺福韦酯（TDF/TAF）为首选，拉米夫定、替比夫定耐药率高，阿德福韦酯抗病毒效力弱。6.慢性丙型肝炎合并慢性肾病（CKD3期）患者，肌酐清除率45mL/min，不宜使用的DAA是：A.索磷布韦（需经肾脏代谢）B.维帕他韦（主要经肝脏代谢）C.格卡瑞韦（肾脏排泄率<1%）D.哌仑他韦（肾脏排泄率<1%）答案：A解析：索磷布韦主要经肾脏排泄，CKD3期患者需调整剂量或避免使用，其他选项对肾功能影响较小。7.重型肝炎患者出现肝性脑病Ⅱ期，错误的治疗措施是：A.限制蛋白质摄入（0.5-1.0g/kg/d）B.口服乳果糖维持每日2-3次软便C.静脉注射支链氨基酸（BCAA）D.常规使用氟马西尼拮抗苯二氮䓬受体答案：D解析：氟马西尼仅用于明确苯二氮䓬类药物诱发的肝性脑病，非常规用药；其余均为肝性脑病基础治疗措施。8.乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，HBVDNA7.8×10⁶IU/mL，最关键的治疗是：A.人工肝支持治疗B.核苷（酸）类似物快速抑制病毒C.肾上腺皮质激素冲击D.输注新鲜冰冻血浆答案：B解析：ACLF患者病毒活跃复制是病情进展的核心因素，需立即启动强效抗病毒治疗（如恩替卡韦或替诺福韦），快速抑制病毒可降低肝损伤持续进展风险。9.成人急性丁型病毒性肝炎（HDV）的治疗，正确的是：A.首选聚乙二醇干扰素α，疗程48周B.需联合使用替诺福韦酯抗HBVC.拉米夫定可同时抑制HBV和HDVD.无需抗病毒治疗，仅支持治疗答案：A解析：HDV为缺陷病毒，需依赖HBV复制，因此治疗需同时抑制HBV和HDV。目前唯一有循证支持的方案是聚乙二醇干扰素α（疗程48周），可同时抑制HBV复制并改善HDV相关肝损伤。10.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗后，判断临床治愈（功能性治愈）的标准是：A.HBVDNA持续检测不到B.HBsAg消失，伴或不伴HBsAb出现C.HBeAg血清学转换（HBeAg消失+HBeAb出现）D.ALT持续正常答案：B解析：临床治愈（功能性治愈）定义为停止治疗后HBsAg持续消失，伴或不伴HBsAb血清学转换，是目前慢性乙肝治疗的理想目标。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.慢性丙型肝炎抗病毒治疗的绝对禁忌证包括：A.妊娠（未采取可靠避孕措施）B.失代偿期肝硬化（Child-PughC级）C.严重抑郁病史（未控制）D.肌酐清除率<30mL/min（使用经肾代谢DAA）答案：AD解析：失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）是部分DAA的相对禁忌证（需评估风险），严重抑郁在DAA治疗中较少诱发（干扰素易诱发），妊娠和严重肾功能不全（特定DAA）为绝对禁忌。2.乙肝相关性肾炎患者抗病毒治疗的目标包括：A.降低尿蛋白水平B.改善肾功能C.阻止肾病理进展D.清除HBVcccDNA答案：ABC解析：清除cccDNA为目前难以实现的目标，抗病毒治疗主要通过抑制HBV复制，减少免疫复合物沉积，从而减轻肾损伤。3.重型肝炎患者使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）的作用机制包括：A.补充谷胱甘肽前体，增强抗氧化能力B.改善微循环，增加肝脏血流C.直接中和内毒素D.促进肝细胞再生答案：AB解析：NAC通过提供半胱氨酸促进谷胱甘肽合成，减轻氧化应激；同时可扩张血管，改善肝微循环；无直接中和内毒素或促再生作用。4.慢性乙型肝炎患者启动抗病毒治疗的指征包括：A.HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10⁴IU/mL，ALT持续≥2×ULN（持续6个月以上）B.HBeAg阴性，HBVDNA≥2×10³IU/mL，ALT持续≥ULN（排除其他原因）C.肝硬化（代偿期或失代偿期），无论HBVDNA和ALT水平D.年龄>30岁，有肝癌家族史，HBVDNA阳性，ALT正常答案：ABCD解析：2022年《慢性乙型肝炎防治指南》新增年龄>30岁、肝癌家族史等高危因素作为抗病毒启动指征，强调个体化评估。5.丙型肝炎病毒感染的肝外表现（HCV相关肝外疾病）包括：A.混合冷球蛋白血症B.膜增生性肾小球肾炎C.干燥综合征D.自身免疫性甲状腺炎答案：ABC解析：自身免疫性甲状腺炎多见于干扰素治疗后，非HCV直接相关肝外表现；其余均为HCV感染常见肝外并发症。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗中“优化治疗”的核心策略及临床意义。答案：优化治疗核心策略包括：（1）初始治疗选择高耐药屏障药物（如恩替卡韦、替诺福韦酯/丙酚替诺福韦），降低耐药风险；（2）治疗过程中定期监测HBVDNA，若24周时HBVDNA未降至检测下限（称为“应答不佳”），及时加用或换用无交叉耐药的药物（如拉米夫定应答不佳者加用阿德福韦酯，或换用恩替卡韦）；（3）根据患者年龄、肝硬化状态、合并症等调整疗程（如肝硬化患者需长期甚至终身治疗）。临床意义：通过优化治疗可提高病毒学应答率，减少耐药发生，降低疾病进展为肝硬化、肝癌的风险，改善长期预后。2.试述丙型肝炎直接抗病毒药物（DAA）治疗的优势及常见不良反应。答案：优势：（1）疗效显著，SVR率可达95%以上；（2）疗程短（通常8-12周）；（3）泛基因型方案（如索磷布韦+维帕他韦）覆盖所有HCV基因型；（4）副作用少，耐受性好，无需干扰素的流感样症状及骨髓抑制；（5）对肝硬化（包括代偿期）患者同样有效。常见不良反应：（1）轻度头痛、乏力；（2）恶心、腹泻等胃肠道反应；（3）部分药物（如达拉他韦）可能引起ALT短暂升高；（4）与其他药物（如胺碘酮）联用时可能诱发严重心律失常（如索磷布韦+达拉他韦与胺碘酮合用）；（5）失代偿期肝硬化患者可能出现腹水加重等肝功能恶化表现（需密切监测）。3.列举重型肝炎（肝衰竭）的综合治疗措施。答案：（1）一般支持治疗：卧床休息，保证热量（35-40kcal/kg/d），补充维生素及微量元素；限制蛋白质摄入（肝性脑病时0.5-1.0g/kg/d），必要时静脉输注支链氨基酸。（2）抗病毒治疗：对HBVDNA阳性者，立即使用强效核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）；HCVRNA阳性者可谨慎使用DAA（需评估肝功能）。（3）保肝退黄：使用N-乙酰半胱氨酸（抗氧化）、熊去氧胆酸（促进胆汁排泄）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（退黄）等。（4）并发症处理：①肝性脑病：乳果糖酸化肠道，口服利福昔明抑制肠道菌群；静脉注射门冬氨酸鸟氨酸降血氨；②凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子；③继发感染：根据病原学结果选择广谱抗生素（避免肝毒性药物）；④肝肾综合征：限制液体入量，使用特利加压素+白蛋白扩容；（5）人工肝支持治疗：血浆置换、血液灌流等清除毒素，为肝再生或肝移植争取时间；（6）肝移植：对经内科治疗无效的晚期肝衰竭患者，评估后行肝移植术。四、案例分析题（共35分）患者男性，48岁，因“反复乏力、尿黄2年，加重伴腹胀1周”入院。既往有“乙肝小三阳”病史10年，未规律治疗。否认饮酒、药物肝损害史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音（+），肝脾触诊不满意，双下肢轻度水肿。实验室检查：ALT215U/L（参考值0-40），AST189U/L（0-40），TBil158μmol/L（3.4-20.5），DBil102μmol/L（0-6.8），ALB28g/L（35-55），GLO35g/L（20-30），PT22秒（11-14），PTA40%（>60%）；HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）；HBVDNA3.2×10⁵IU/mL（检测下限20IU/mL）；腹部超声：肝脏表面欠光滑，实质回声增粗，门静脉内径14mm，脾厚50mm，腹腔积液（中量）。问题：1.该患者的临床诊断是什么？依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）3.制定具体的治疗方案（包括抗病毒、保肝、对症支持及并发症处理）。（20分）答案：1.临床诊断及依据：诊断：慢性乙型病毒性肝炎（重度）、乙肝肝硬化（代偿期？失代偿期？）、腹腔积液（中量）。依据：（1）乙肝病史10年，未规律治疗；（2）临床表现：反复乏力、尿黄，加重伴腹胀；体征：肝掌、腹腔积液；（3）实验室检查：ALT/AST升高（提示活动性肝炎），TBil显著升高（重度黄疸），ALB降低（<30g/L），PT延长（22秒）、PTA40%（符合重度肝炎标准：PTA≤40%但>20%为慢加急性肝衰竭可能）；（4）超声提示肝脏表面欠光滑、门静脉增宽（14mm≥13mm）、脾大（脾厚>40mm）、腹腔积液，符合肝硬化失代偿期表现（腹腔积液为失代偿标志）。2.鉴别诊断：（1）其他原因肝硬化：如酒精性肝硬化（否认饮酒史可排除）、自身免疫性肝炎（需检测自身抗体如ANA、抗-LKM1）；（2）药物性肝损伤（否认药物史，可能性低）；（3）原发性肝癌（需完善AFP、肝脏增强CT/MRI）；（4）心源性腹腔积液（无心脏病史，颈静脉无怒张，可排除）；（5）结核性腹膜炎（多有发热、盗汗，腹腔积液以淋巴细胞为主，需腹腔积液检查鉴别）。3.治疗方案：（1）抗病毒治疗：立即启动强效、高耐药屏障药物，首选恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦酯（300mgqd）；因患者已出现肝硬化失代偿（腹腔积液），需长期甚至终身治疗，不可随意停药。（2）保肝退黄：①抗氧化：N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg静脉滴注，首日）；②退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1-2g/d静脉滴注）、熊去氧胆酸（250mgtid口服）；③促进肝细胞再生：促肝细胞生长素（120-200μg/d静脉滴注）。（3）对症支持治疗：①营养支持：高热量饮食（35-40kcal/kg/d），蛋白质摄入1.0-1.2g/kg/d（无肝性脑病时），静脉补充维生素B、C、K1；②纠正低白蛋白血症：输注人血白蛋白（10-20g/d），随后静脉注射呋塞米（20-40mg），控制腹腔积液（目标体重下降0.5kg/d）；③维持水、电解质平衡：监测血钠（避免低钠血症）、血钾（呋塞米易致低钾）。（4）并发症处理：①腹腔积液：限制钠盐摄入（<2g/d），螺内酯（100mgqd）联合呋塞米（40mgqd），根据尿量调整剂量（螺内酯:呋塞米≤5:2）；定期腹腔穿刺放液（每次≤3000mL），放液后补充白蛋白（8-10g/L腹腔积液）；②预防肝性脑病：口服乳果糖（10-15mLtid，维持每日2-3次软便），必要时加用利福昔明（400mgb