卫生部新农合制度

PAGE卫生部新农合制度一、总则（一）目的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合制度”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其目的在于通过建立新农合制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，促进农村经济社会协调发展。（二）基本原则1.自愿参加原则：农民以家庭为单位自愿参加新农合，任何组织或个人不得强制。2.多方筹资原则：新农合资金由农民个人缴费、集体扶持和政府资助等多渠道筹集。3.以收定支原则：根据筹集的资金总量，合理确定保障水平和补偿方案，确保基金收支平衡。4.保障大病原则：重点保障农民因患大病而发生的高额医疗费用，提高农民抵御大病风险的能力。5.公开公正原则：新农合制度的运行过程要公开透明，接受社会监督，确保公平公正。（三）适用范围本制度适用于具有农村户籍的居民，包括农村常住人口、外出务工人员及其家属等。二、组织机构与职责（一）卫生部职责1.负责制定新农合制度的政策法规、发展规划和相关技术规范。2.指导各地开展新农合工作，组织培训相关人员，提高业务水平。3.对全国新农合工作进行监督检查，确保制度规范运行。4.协调相关部门，共同推进新农合制度的实施。（二）地方各级卫生行政部门职责1.贯彻落实卫生部制定的新农合政策法规和工作要求，结合本地实际，制定具体实施方案。2.负责组织本地区新农合的宣传发动、人员培训、基金筹集、审核报销等工作。3.对本地区新农合定点医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为。4.定期向上级卫生行政部门报告新农合工作进展情况，及时反馈存在的问题并提出改进措施。（三）新农合经办机构职责1.具体负责新农合基金的筹集、管理和使用，确保基金安全。2.审核参合农民的报销申请，按照规定进行补偿结算。3.与定点医疗机构签订服务协议，对其医疗服务行为进行监督和考核。4.开展新农合政策宣传和咨询服务，提高农民知晓率和满意度。5.定期公布新农合基金收支和补偿情况，接受社会监督。（四）定点医疗机构职责1.严格遵守新农合政策法规和医疗服务协议，为参合农民提供优质、安全、有效的医疗服务。2.规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。3.及时准确地向新农合经办机构提供参合农民的医疗费用信息，协助做好审核报销工作。4.配合卫生行政部门和新农合经办机构做好新农合政策宣传和培训工作。三、基金筹集与管理（一）基金筹集1.个人缴费：参合农民按照规定的标准缴纳个人费用，缴费标准根据经济社会发展水平和基金承受能力适时调整。2.集体扶持：有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合给予适当扶持，扶持标准由村民委员会民主确定。3.政府资助：各级政府对新农合给予财政补助，补助标准根据不同地区的经济状况和财政能力确定。中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民每年按一定标准给予补助，地方财政根据实际情况给予相应补助。（二）基金管理1.基金专户管理：新农合基金实行专户储存、专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.基金核算：新农合基金按照国家统一的会计制度进行核算，定期编制财务会计报告。3.基金监督：建立健全新农合基金监督管理制度，加强对基金筹集、管理和使用的全过程监督。卫生行政部门、财政部门、审计部门等要各司其职，密切配合，共同做好基金监督工作。4.基金风险防范：建立新农合基金风险预警机制，及时发现和化解基金运行过程中存在的风险。当基金出现缺口时，要通过调整筹资标准、争取政府支持等方式予以解决。四、补偿方案（一）补偿范围1.住院补偿：参合农民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按照一定比例给予补偿。补偿范围包括药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费等。2.门诊补偿：设立门诊统筹，参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的费用，按照规定给予补偿。门诊补偿主要用于支付常见病、多发病的诊疗费用。3.大病补偿：对参合农民患重大疾病发生的高额医疗费用，在住院补偿的基础上，给予二次补偿或提高补偿比例。重大疾病的范围由各地根据实际情况确定，一般包括癌症、心脏病、脑卒中等。（二）补偿标准1.住院补偿标准：根据定点医疗机构的级别和费用分段，设定不同的补偿比例。一般来说，乡级医疗机构补偿比例较高，县级医疗机构次之，市级及以上医疗机构补偿比例相对较低。例如，乡级医疗机构住院补偿比例可达到80%左右，县级医疗机构为60%左右，市级医疗机构为40%左右。同时，设定起付线和封顶线，起付线一般为乡级医疗机构100200元，县级医疗机构300500元，市级医疗机构5001000元；封顶线根据基金承受能力确定，一般在几万元到十几万元不等。2.门诊补偿标准：门诊统筹补偿比例一般在50%60%左右，年度门诊补偿限额根据各地实际情况确定，一般在几百元到一千多元不等。3.大病补偿标准：大病补偿在扣除住院补偿后，对剩余合规费用按照一定比例进行二次补偿。例如，对合规费用超过一定金额的部分，补偿比例可达到50%70%。（三）补偿结算1.即时结报：参合农民在定点医疗机构住院治疗时，实行即时结报。患者只需支付自付费用，应由新农合补偿的费用由定点医疗机构与新农合经办机构直接结算。2.定期结算：门诊补偿一般定期结算，由定点医疗机构定期将门诊补偿费用清单报送新农合经办机构，经审核后进行结算支付。3.异地就医结算：逐步建立异地就医结算机制，方便参合农民在异地就医时能够及时得到补偿。参合农民在异地就医前，需按照规定办理转诊备案手续，就医费用先由个人垫付，然后凭相关票据和证明材料到参合地新农合经办机构办理报销手续。五、医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格认定：卫生行政部门按照公开、公平、公正的原则，对符合条件的医疗机构进行定点资格认定。定点医疗机构应具备基本的医疗服务设施、专业技术人员和规范的医疗服务管理制度。2.服务协议签订：新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括医疗服务质量、费用控制、信息管理、监督考核等内容。3.监督考核：建立定点医疗机构考核机制，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制、执行协议情况等进行考核。考核结果与定点医疗机构的费用结算、定点资格挂钩。对考核不合格的定点医疗机构，要责令限期整改，整改仍不合格的，取消其定点资格。（二）医疗服务行为规范1.合理检查：定点医疗机构应按照临床诊疗指南和规范，合理安排检查项目，避免不必要的重复检查。2.合理用药：严格执行药品目录，优先使用国家基本药物，控制药品费用占比。严禁开大处方、滥用抗生素等行为。3.合理治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，避免过度治疗。严格掌握手术指征，规范手术操作。4.医疗费用控制：定点医疗机构要加强内部管理，控制医疗费用不合理增长。建立医疗费用预警机制，对费用增长过快的科室和病种进行重点监控。（三）医疗费用审核1.审核内容：新农合经办机构对定点医疗机构报送的参合农民医疗费用进行审核，审核内容包括病历、医嘱、费用清单、收费票据等。重点审核医疗服务行为是否规范、费用是否合理、报销范围是否符合规定等。2.审核方式：采用人工审核与信息化审核相结合的方式。人工审核主要对纸质病历和票据进行审核，信息化审核利用计算机系统对费用数据进行比对分析，提高审核效率和准确性。3.违规处理：对审核发现的违规费用，新农合经办机构不予报销，并按照服务协议的约定，对定点医疗机构进行相应处罚。情节严重的，取消其定点资格，并依法追究相关人员的责任。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立全国统一的新农合信息管理系统，实现参合农民信息、基金管理、补偿结算、医疗服务监管等业务的信息化管理。2.信息系统应具备数据采集、存储、传输、查询、统计分析等功能，确保信息的及时、准确、完整。3.加强信息安全管理，采取数据加密、用户认证、访问控制等措施，保障新农合信息系统的安全运行。（二）信息公开与共享1.建立新农合信息公开制度，定期向社会公布新农合政策、基金收支、补偿情况等信息，方便群众查询和监督。2.实现新农合信息与医疗机构信息系统、医保信息系统等的互联互通和信息共享，提高医疗服务和管理效率。3.加强对信息公开和共享工作的监督检查，确保信息公开的真实性、准确性和及时性。七、监督与评估（一）监督机制1.内部监督：卫生行政部门和新农合经办机构要建立健全内部监督制度，加强对工作人员的管理和监督，防止违规操作和腐败行为的发生。2.社会监督：设立举报电话和举报信箱，接受社会各界对新农合工作的监督举报。对群众举报的问题，要及时调查处理，并将处理结果向社会公布。3.审计监督：审计部门定期对新农合基金进行审计，确保基金使用的合规性和安全性。（二）评估指标1.参合率：反映农民参加新农合的比例，计算公式为：参合人数÷应参合人数×100%。2.基金使用率：衡量基金使用效率的指标，计算公式为：基金支出÷基金筹集总额×100%。3.补偿受益率：体现参合农民享受补偿的比例，计算公式为：补偿受益人数÷参合人数×100%。4.次均住院费用：反映定点医疗机构住院费用水平，计算公式为：住院总费用÷住院人次。5.实际补偿比：衡量参合农民实际获得补偿的程度，计算公式为：补偿金额÷可补偿费用×100%。（三）定期评估1.卫生行政部门定期组