先天性泌尿系统畸形（左肾发育不良伴左输尿管梗阻）个案护理

先天性泌尿系统畸形（左肾发育不良伴左输尿管梗阻）个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：1岁1个月，体重：6.2kg，身高：72cm，入院时间：202X年X月X日，入院科室：小儿泌尿外科，住院号：XXXXXXX。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.1kg，出生时Apgar评分10分，无窒息史，新生儿期无特殊疾病史。父母非近亲结婚，家族中无泌尿系统畸形及遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：发现排尿异常3月余，发热伴尿液浑浊1周。现病史：患儿出生后3个月（202X年X月），家长偶然发现患儿排尿时哭闹明显，尿线偏细，尿液偶呈淡黄色浑浊状，无肉眼血尿、尿失禁及尿潴留情况，当时未予重视。202X年X月，患儿无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴尿液浑浊加重，呈乳白色，哭闹频次增加，喂奶时易拒奶，遂至当地医院就诊。查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；尿培养提示大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml；腹部B超示：左肾体积较右肾小（左肾长径5.2cm，右肾长径6.8cm），左肾肾盂分离14mm，左输尿管上段扩张7mm，膀胱壁增厚2.5mm，提示“左肾发育不良伴左输尿管梗阻、膀胱炎症”。当地医院予“头孢克洛颗粒（20mg/kg，每日3次口服）”抗感染治疗7天，患儿体温降至正常，尿液浑浊减轻，但排尿哭闹仍存在。为进一步诊治，家长带患儿至我院小儿泌尿外科就诊，门诊以“先天性左肾发育不良伴左输尿管梗阻、反复尿路感染”收入院。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压82/53mmHg，经皮血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清，精神尚可，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。前囟平软，约1.0cm×1.0cm，未闭；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸部评估：胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；左肾区轻微叩击痛（患儿哭闹反应稍明显），右肾区无叩痛；未触及腹部包块；肝脾未触及肿大；肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。泌尿生殖系统评估：外生殖器外观正常，阴茎长度2.5cm，包皮过长，尿道口无红肿、分泌物；阴囊对称，双侧睾丸已降至阴囊，大小正常，无触痛；排尿时可见尿线偏细，患儿伴轻微哭闹，尿液呈淡黄色，偶见细小絮状物。四肢与神经系统：四肢活动自如，肌张力正常，关节无红肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比36.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数285×10⁹/L，C反应蛋白8.5mg/L（正常＜8mg/L），降钙素原0.15ng/ml（正常＜0.1ng/ml）。（2）尿常规（入院当日）：外观浑浊，pH值6.5，尿比重1.015，白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+），尿沉渣镜检：白细胞28个/HPF（正常＜5个/HPF），红细胞5个/HPF（正常＜3个/HPF），可见少量黏液丝。（3）尿培养+药敏（入院第2天）：大肠埃希菌生长，菌落计数8.5×10⁴CFU/ml，对头孢曲松钠、哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对阿莫西林克拉维酸钾耐药。（4）血生化（入院当日）：血清肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮2.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），尿酸210μmol/L（正常150-350μmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均正常。（5）肾小球滤过率（GFR）评估（入院第3天）：采用肾动态显像检查，示左肾GFR38ml/min，右肾GFR82ml/min，总GFR120ml/min（正常1岁儿童总GFR约100-140ml/min）。影像学检查（1）腹部B超（入院第1天，我院）：左肾大小约5.1cm×2.8cm×2.5cm，右肾大小约6.9cm×3.5cm×3.2cm；左肾实质回声增强，厚度约0.8cm（右肾实质厚度1.5cm），左肾肾盂分离15mm，左输尿管上段扩张8mm，中下段显示欠清；膀胱壁增厚3mm，内壁欠光滑，膀胱残余尿量约10ml（正常＜5ml）。提示“左肾发育不良、左输尿管上段梗阻、膀胱壁炎症改变”。（2）计算机断层扫描尿路造影（CTU，入院第4天）：左肾体积缩小，肾实质变薄，肾盏扩张变形，肾盂扩张；左输尿管上段呈囊状扩张，直径约8mm，至输尿管中段管腔变窄，直径约2mm，考虑“输尿管先天性狭窄”；右肾形态、大小及密度正常，肾盂肾盏无扩张；膀胱壁增厚，腔内未见结石及占位性病变。（3）静脉肾盂造影（IVP，入院第5天）：经静脉注射造影剂后30分钟，右肾开始显影，肾盂肾盏清晰，形态正常；左肾显影延迟，60分钟后左肾肾盂隐约显影，肾盏扩张，造影剂通过左输尿管上段缓慢，中段可见狭窄段，远端输尿管显影浅淡。二、护理问题与诊断（一）排尿异常：与左输尿管先天性狭窄致尿路梗阻、膀胱炎症刺激有关依据：患儿排尿时哭闹明显，尿线偏细，尿液浑浊；尿常规示白细胞、红细胞增多，尿亚硝酸盐阳性；B超示左肾盂分离、左输尿管扩张，膀胱残余尿量增多。（二）体温过高：与泌尿系统感染（大肠埃希菌感染）有关依据：患儿入院前1周曾出现发热（37.8-38.5℃），当地抗感染治疗后体温降至正常；入院时C反应蛋白、降钙素原轻度升高，尿常规示白细胞（++），尿培养提示大肠埃希菌生长。（三）急性疼痛：与肾盂扩张牵拉肾包膜、尿路炎症刺激有关依据：患儿左肾区叩击时哭闹反应明显，排尿时伴随哭闹，FLACC疼痛评分（儿童疼痛评估量表）为3分（0-10分，3分提示轻度疼痛）。（四）营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、进食意愿下降有关依据：患儿1岁1个月，体重6.2kg（低于WHO1岁儿童体重标准均值7.7kg），身高72cm（接近标准均值75cm）；家长主诉患儿近1个月喂奶时易拒奶，每日奶量约500ml（正常1岁儿童每日奶量约500-700ml，需额外添加辅食），辅食摄入少。（五）焦虑：与家长对患儿疾病预后担忧、对治疗及护理知识缺乏有关依据：家长频繁向医护人员询问“孩子肾脏会不会越来越差”“手术有没有风险”，夜间陪护时睡眠质量差；经问卷调查（焦虑自评量表SAS），家长SAS评分58分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑）。（六）知识缺乏：家长缺乏先天性泌尿系统畸形的疾病认知、护理方法及预防感染知识依据：家长表示“之前不知道孩子排尿哭闹是病”“不清楚怎么清洁孩子尿道口才正确”；在宣教前，家长无法说出“如何观察尿液异常”“患儿需避免的诱发感染因素”等关键信息。三、护理计划与目标（一）针对“排尿异常”的护理计划与目标护理计划：①动态监测排尿情况（排尿频次、尿量、尿色、尿线形态及哭闹反应），每日记录；②保持尿道口清洁，预防感染加重；③遵医嘱实施抗感染、解除梗阻相关治疗，观察疗效；④定期复查尿常规、B超，评估尿路梗阻改善情况。护理目标：入院1周内，患儿排尿哭闹减轻，尿线变粗，尿液浑浊改善；入院2周内，尿常规白细胞、红细胞恢复正常，B超示左肾盂分离缩小至10mm以内，膀胱残余尿量＜5ml。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：①每4小时监测体温1次，体温＞38.0℃时增加监测频次至每1小时1次；②体温＞38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、减少衣物），必要时遵医嘱使用退热药；③严格遵医嘱使用敏感抗生素，观察用药后反应；④鼓励患儿多饮水，促进尿液排出，帮助降温及控制感染。护理目标：入院48小时内，患儿体温稳定在37.5℃以下；入院1周内，体温恢复正常（36.0-37.4℃），C反应蛋白、降钙素原降至正常范围。（三）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：①采用FLACC评分法，每日上午、下午及排尿后各评估疼痛1次，记录评分；②通过安抚（抱抱、轻声哄逗）、分散注意力（播放儿歌、玩具吸引）缓解轻度疼痛；③疼痛评分＞4分时，遵医嘱使用解痉止痛药物；④避免按压左肾区，减少疼痛刺激。护理目标：入院3天内，患儿左肾区叩击哭闹反应减轻，FLACC评分降至2分以下；入院1周内，排尿时无明显哭闹，FLACC评分稳定在0-1分。（四）针对“营养失调”的护理计划与目标护理计划：①评估患儿每日进食量、营养需求，联合营养科制定个性化饮食方案；②采用少量多餐喂养方式，改善进食意愿；③每周监测体重1次，评估营养改善情况；④观察患儿进食后有无呕吐、腹胀，及时调整喂养方案。护理目标：入院1周内，患儿每日奶量增至600ml，辅食（米糊、菜泥）摄入达每日2次，每次30g；入院2周内，体重增加至6.5kg以上，达到同龄儿童体重标准的下限。（五）针对“家长焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与家长沟通30分钟，告知患儿病情进展、治疗效果；②介绍疾病相关知识及成功治疗案例，缓解预后担忧；③指导家长参与护理（如协助喂养、安抚患儿），增强治疗信心；④必要时联系心理科会诊，提供专业心理支持。护理目标：入院1周内，家长SAS评分降至50分以下；入院2周内，家长能平静表述患儿病情，主动配合治疗护理，睡眠质量改善。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①制定图文并茂的健康宣教手册，涵盖疾病原因、治疗流程、护理要点；②采用“一对一讲解+示范”方式，分3次完成宣教（入院第2天讲疾病认知，第5天讲护理方法，第10天讲出院后预防）；③宣教后通过提问、让家长示范（如尿道口清洁）评估掌握情况，未掌握部分再次讲解。护理目标：入院1周内，家长能正确说出疾病名称、主要治疗措施；入院2周内，家长能熟练演示尿道口清洁方法，准确说出3项预防感染的措施（如多饮水、勤换尿布、避免憋尿）。四、护理过程与干预措施（一）排尿异常的护理干预排尿监测与记录：每日8:00-20:00，每2小时观察患儿排尿情况1次，记录排尿时间、尿量（使用一次性尿垫称重法估算，1g尿≈1ml）、尿色（淡黄色/深黄色/浑浊）、尿线形态（粗/中/细）及哭闹反应（无/轻微/明显）。入院第1天，患儿排尿6次，总尿量280ml，尿色浑浊淡黄色，尿线细，每次排尿均哭闹；入院第5天，排尿8次，总尿量350ml，尿色淡黄色，尿线中等，仅2次排尿轻微哭闹；入院第10天，排尿7次，总尿量380ml，尿色清亮淡黄色，尿线粗，无排尿哭闹。尿道口护理：每次更换尿布后，用38-40℃温水清洗尿道口及会阴部，由尿道口向肛门方向擦拭，避免逆行感染；清洗后用柔软毛巾轻轻吸干水分，不使用爽身粉、湿巾（避免刺激皮肤及黏膜）。每日观察尿道口有无红肿、分泌物，入院期间患儿尿道口始终无红肿，无异常分泌物。治疗配合与疗效观察：遵医嘱于入院第2天开始静脉滴注头孢曲松钠（50mg/kg，每日1次），输注前严格核对药物剂量、过敏史（患儿无头孢类药物过敏史），输注过程中观察有无皮疹、呕吐等不良反应（未出现）；入院第7天，根据尿培养结果（细菌转阴），改为口服头孢克肟颗粒（3mg/kg，每日2次）。入院第10天复查尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿亚硝酸盐（-）；入院第14天复查B超：左肾盂分离8mm，左输尿管上段扩张5mm，膀胱残余尿量3ml，达到预期目标。（二）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天每4小时测体温1次（腋下温度），记录于体温单；体温稳定后改为每日测4次。入院第1天，患儿体温37.2℃；入院第2天凌晨2:00，体温升至38.1℃，立即采用温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），减少衣物，30分钟后复测体温37.6℃；上午10:00体温降至37.3℃，无再升高；入院第3天起，体温持续稳定在36.5-37.2℃。补液与降温：鼓励家长少量多次给患儿喂温开水，入院第2天患儿饮水约150ml；体温＞38.5℃时备好布洛芬混悬液（5mg/kg），入院期间患儿体温未达此阈值，未使用退热药。感染控制：严格执行无菌操作，静脉输液时选择留置针（减少穿刺次数），穿刺部位每日消毒1次，无红肿渗液；保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员（每日仅限1名家长陪护），避免交叉感染。入院第7天复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，C反应蛋白5.1mg/L，降钙素原0.08ng/ml，均恢复正常。（三）急性疼痛的护理干预疼痛评估：每日8:00、14:00、20:00及每次排尿后，采用FLACC评分法评估疼痛（Face面部表情、Legs腿部动作、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安抚效果，每项0-2分，总分0-10分）。入院第1天，左肾区叩击时FLACC评分3分，排尿时评分2分；入院第3天，左肾区叩击评分2分，排尿时评分1分；入院第7天，左肾区叩击及排尿时评分均为0分。非药物止痛：当FLACC评分1-3分时，采取抱抱患儿、轻声说话、播放儿歌（如《小星星》）、提供色彩鲜艳的玩具等方式分散注意力。入院第2天，患儿排尿时哭闹，给予抱抱并播放儿歌后，哭闹持续时间从1分钟缩短至30秒；避免按压左肾区，更换尿布、翻身时动作轻柔，减少疼痛刺激。药物止痛：入院期间患儿FLACC评分最高3分，未达到需使用止痛药物的阈值（＞4分），故未使用解痉止痛药物。（四）营养失调的护理干预饮食方案制定：联合营养科评估患儿营养需求，1岁1个月儿童每日所需热量约110kcal/kg，患儿体重6.2kg，每日需热量约682kcal。制定饮食方案：以配方奶为主（每100ml配方奶约提供66kcal热量），每日5次，每次120ml（共600ml，提供396kcal）；辅食每日2次，上午10:00喂米糊（30g，提供约100kcal），下午16:00喂菜泥（菠菜泥+胡萝卜泥，30g，提供约80kcal），总热量约576kcal，剩余热量通过少量水果泥（如苹果泥）补充。喂养护理：采用少量多餐方式，避免一次喂养过多导致呕吐；喂养时保持环境安静，避免患儿分心；家长喂养时采取坐位，将患儿斜抱（头部略高），防止呛咳。入院第3天，患儿每次奶量可喝完120ml，辅食能吃20g；入院第7天，辅食增至30g，无呕吐、腹胀；入院第14天，复查体重6.6kg，达到预期目标。营养监测：每周一上午空腹测体重1次，记录生长曲线；观察患儿精神状态、皮肤弹性（均正常），评估营养改善效果。（五）家长焦虑的护理干预病情沟通：每日16:00与家长沟通，用通俗语言告知病情进展，如“今天复查尿常规，白细胞已经正常了，说明感染控制得不错”“B超显示左肾盂分离比之前小了，梗阻在慢慢缓解”；展示检查报告（如B超图像），用标注方式说明改善情况，避免专业术语过多导致误解。心理支持：介绍2例类似病例（“去年有个和明明差不多大的孩子，也是左输尿管狭窄，治疗2周后就出院了，现在复查恢复得很好”），缓解家长对预后的担忧；倾听家长的顾虑，如“担心手术风险”，耐心解释手术方式（如腹腔镜下输尿管成形术，创伤小、恢复快）及术前术后护理措施，减少未知恐惧。参与护理：指导家长参与简单护理，如协助喂水、更换尿布、安抚患儿，让家长感受到“自己能为孩子做些事”，增强信心。入院第10天，家长SAS评分降至45分，表示“现在知道孩子病情在好转，没那么担心了”。（六）知识缺乏的护理干预健康宣教实施：入院第2天，讲解疾病认知（先天性泌尿系统畸形的常见原因、明明的具体病变部位、治疗流程），发放宣教手册；入院第5天，示范尿道口清洁方法（温水清洗、擦拭方向）、尿液观察要点（正常尿色为清亮淡黄色，异常为浑浊、血尿）；入院第10天，讲解出院后护理（每日饮水量、辅食添加、避免憋尿、定期复查时间）。效果评估：宣教后通过提问评估掌握情况，如“明明出院后，怎么判断尿液有没有问题？”“清洁尿道口时要注意什么？”，家长能正确回答“看尿色清不清亮，有没有浑浊”“从尿道口往肛门擦，用温水洗”；让家长现场示范尿道口清洁，动作规范，达到预期目标。出院前强化：出院前1天，再次梳理重点知识，如复查时间（出院后2周查尿常规，1个月查B超）、异常情况处理（发热、排尿哭闹加重需及时就医），确保家长完全掌握。（七）手术相关护理（入院第15天实施腹腔镜下左输尿管成形术）术前护理：①完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图等），确认无手术禁忌证；②术前6小时禁食、2小时禁水，防止麻醉时呕吐误吸；③术前1天清洁皮肤（腹部、会阴部），备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线；④术前遵医嘱静脉输注头孢曲松钠（预防感染），术前30分钟肌肉注射阿托品（减少腺体分泌）；⑤安抚患儿及家长情绪，告知手术时间（约2小时）、麻醉方式（全身麻醉），缓解紧张。术后护理：①生命体征监测：返回病房后，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，共2小时，后改为每1小时1次，共4小时，平稳后改为每4小时1次；术后患儿体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，均正常。②伤口护理：观察腹部切口（3个0.5cm小切口）有无渗血、渗液，敷料是否干燥；术后第1天，切口敷料干燥，无渗血；术后第3天，换药时见切口愈合良好，无红肿。③引流管护理：术后留置输尿管支架管（双J管），告知家长避免患儿剧烈活动（如蹦跳），防止支架管移位；观察尿液颜色（术后1-2天尿液呈淡红色，第3天转淡黄色），记录尿量（术后第1天尿量320ml，第2天380ml）。④疼痛护理：术后6小时内，患儿FLACC评分2分，给予抱抱、播放儿歌后缓解；术后24小时，评分降至0分。⑤饮食护理：术后6小时开始喂少量温开水，无呕吐则逐渐过渡到配方奶（从80ml/次增至120ml/次），术后第2天恢复正常饮食。⑥活动指导：术后6小时协助患儿翻身（左侧卧位时动作轻柔，避免压迫切口），术后24小时鼓励下床轻微活动（如在病房内走动），促进肠道功能恢复（术后第1天排气，无腹胀）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院21天，出院时各项指标均达标：①排尿正常：无排尿哭闹，尿线粗，尿液清亮，尿常规示白细胞（-）、红细胞（-）；②体温稳定：出院前1周体温持续在36.0-37.2℃；③疼痛缓解：FLACC评分持续为0分；④营养改善：体重增至6.8kg，达到同龄儿童体重标准下限；⑤家长状态：SAS评分40分，能熟练掌握护理方法，主动预约出院后复查。术后1个月随访，患儿B超示左肾盂分离5mm，左输尿管无扩张，输尿管支架管位置正常；术后3个月随访，支架管顺利拔除，左肾GFR42ml/min，右肾GFR85ml/min，总GFR127ml/min，恢复良好。（二）护理过程中的不足疼痛评估精准度不足：入院初期，仅通过“哭闹”判断疼痛，未及时采用FLACC评分法，导致第1天对疼痛程度评估不够准确（初始认为是“轻微哭闹”，后用评分法发现为轻度疼痛），延误了早期非药物干预的时机。家长宣教形式单一：初期仅采用“口头讲解+手册”的方式，家长反馈“记不住太多内容”，尤其对“输尿管支架管护理要点”理解不深，需反复讲解多次才掌握。尿道口护理细节疏漏：入院