院感考核制度

PAGE院感考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和行业标准，确保考核工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、重点部门管理等，做到全面考核，不留死角。3.客观公正原则：以事实为依据，采用科学合理的考核方法和标准，确保考核结果客观、公正、准确。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高医院感染管理水平，促进医院感染管理工作持续改进。二、考核组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.职责：制定和修订医院感染管理考核制度及相关标准。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理考核工作进行监督和指导，审定考核结果。（二）医院感染管理部门1.组成：设医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责：负责制定医院感染管理考核计划和方案。组织实施医院感染管理考核工作，对各科室和部门进行定期或不定期检查、抽查。收集、整理考核资料，分析考核结果，提出改进意见和建议。对医院感染管理相关人员进行培训和指导，提高其业务水平和考核能力。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立以科主任为组长，护士长及兼职医院感染监控员为成员的科室医院感染管理小组。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施和日常监测。按照医院感染管理考核制度和标准，对本科室工作人员进行培训和考核。定期对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，定期开展活动，有记录。2.医院感染管理相关制度健全，包括医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，并严格执行。3.医院感染管理工作纳入科室综合目标管理，有考核指标和奖惩措施。4.医院感染管理专（兼）职人员配备符合要求，职责明确，定期参加培训。（二）消毒隔离1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好。2.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合要求，有消毒灭菌记录。3.无菌物品存放符合规范，有效期内使用，无过期、污染现象。4.医务人员手卫生符合要求，洗手设施齐全，手卫生依从性良好。5.医疗废物分类收集、运送、暂存和处置符合规定，有登记记录。（三）无菌技术1.医务人员严格遵守无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，铺无菌盘，使用合格的无菌物品。2.手术、侵入性操作等严格执行无菌技术原则，手术切口感染率控制在规定范围内。3.手术室、产房、重症监护病房等重点科室的无菌技术管理符合要求，环境清洁、消毒到位。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集正确，利器盒使用规范，无二次污染。2.医疗废物交接登记完整，资料保存齐全。3.医疗废物暂存处设施完善，定期清洁消毒，无渗漏、无异味。4.医疗废物运送人员防护措施到位，无流失、泄漏、扩散等事故发生。（五）重点部门管理1.手术室严格执行手术室消毒隔离制度，手术器械、物品等消毒灭菌合格。手术间布局合理，清洁消毒及时，空气质量符合标准。手术人员严格遵守无菌技术操作规程，手术切口感染率控制在低水平。2.产房产房环境清洁卫生，定期消毒，物品摆放整齐。接生器械、物品等严格消毒灭菌，接生过程严格执行无菌操作。新生儿护理措施得当，预防感染工作落实到位。3.重症监护病房（ICU）严格执行探视制度，限制探视人员，做好探视人员的管理和防护。病房环境清洁消毒及时，空气、物体表面、医务人员手等监测合格。各种仪器设备定期清洁消毒，使用中的医疗器械保持清洁、消毒或灭菌状态。4.血液透析室透析用水和透析液质量符合标准，定期进行监测。透析机定期维护、消毒，透析器及管路一次性使用，无复用现象。工作人员严格遵守操作规程，做好个人防护，预防交叉感染。5.内镜室内镜清洗消毒设备齐全，严格按照清洗消毒流程进行操作，有记录。内镜及附件的清洗、消毒、灭菌效果监测合格，无交叉感染发生。诊疗环境清洁卫生，通风良好，定期进行空气消毒。四、考核方法（一）日常检查医院感染管理部门定期或不定期对各科室和部门进行日常检查，检查内容包括现场查看、资料查阅、人员访谈等。检查人员按照考核标准进行打分，记录检查结果。（二）定期考核每季度对各科室进行一次全面考核，考核内容涵盖组织管理、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、重点部门管理等方面。考核采用现场检查、问卷调查、数据统计分析等方法，综合评价科室医院感染管理工作质量。（三）不定期抽查根据医院感染管理工作需要，对重点科室、重点环节、重点时段进行不定期抽查。抽查内容重点关注医院感染防控措施的落实情况，及时发现和解决存在的问题。五、考核结果评定与反馈（一）结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀：考核得分≥[X]分，且各项考核指标均符合要求，医院感染管理工作成绩突出。合格：考核得分在[X][X]分之间，基本符合医院感染管理考核标准，无重大违规行为。不合格：考核得分＜[X]分，存在较多不符合医院感染管理要求的问题，需限期整改。2.对于考核结果为不合格的科室，医院感染管理部门应下达整改通知书，明确整改内容、整改期限和整改要求。科室应在规定期限内完成整改，并提交整改报告。（二）结果反馈1.医院感染管理部门应及时向被考核科室反馈考核结果，反馈内容包括考核得分、存在问题、整改建议等。2.定期召开医院感染管理考核结果反馈会，通报全院考核情况，分析存在的共性问题和原因，提出改进措施和要求。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理考核结果为优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.在职称晋升、评优评先等方面，优先考虑医院感染管理工作成绩突出的科室和个人。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的科室，取消当年科室评优资格，并给予经济处罚。2.对因医院感染管理工作不力导致医院感染暴发或重大医疗安全事件的科室和个人，按照医院相关规定严肃处理，追究责任。七、整改落实（一）整改责任被考核科室对考核中发现的问题负责整改落实，科室主任为整改第一责任人，应组织制定整改措施，明确整改责任人，确保整改工作顺利进行。（二）整改期限一般问题应在[X]周内完成整改，较复杂问题应在[X]月内完成整改。对于因客观原因无法按时完成整改的，应提前向医院感染管理部门说明情况，申请延期整改。（三）整改跟踪医院感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，定期对整改科室进行复查。对整改不力或未按时完成整改的科室，加大督促力度，直至问题整改到位。八、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门应根据医院感染管理工作需要和人员实际情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测、诊断、报告及处置方法。4.医院感染暴发的应急处置措施。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性的培训，由科室医院感染管理小组组长或兼职监控员负责授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：