医保责任考核制度

PAGE医保责任考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合公司实际情况，制定本医保责任考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格依据国家及地方医保法律法规、政策标准进行考核。2.客观公正原则：以事实为依据，公平、公正地评价医保服务工作。3.全面考核原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为、费用结算、信息管理等。4.奖惩结合原则：考核结果与部门、个人的绩效、奖惩挂钩，激励积极履行医保责任。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以公司主要领导为组长，相关部门负责人为成员的医保责任考核领导小组。负责制定考核政策、审定考核方案、研究决定重大考核事项。（二）考核工作小组由医保管理部门牵头，联合财务、审计、医务等相关部门组成考核工作小组。负责具体实施考核工作，包括制定考核细则、收集考核数据、开展现场检查、撰写考核报告等。（三）职责分工1.医保管理部门：负责医保政策的宣传、培训与指导，制定医保服务规范，对医保服务行为进行日常监督检查，汇总分析考核数据，提出考核建议。2.财务部门：负责审核医保费用的结算，确保费用准确、合规，提供医保费用财务数据支持考核工作。3.审计部门：负责对医保费用进行审计监督，检查医保费用的合理性、真实性，对违规行为提出审计意见。4.医务部门：负责规范医疗服务行为，对医疗质量、诊疗规范执行情况进行监督检查，配合考核工作小组开展相关工作。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.认真贯彻落实国家及地方医保政策，无违反医保政策规定的行为（10分）。如有违反，每次扣2分，情节严重的扣5已完成1000字，预计还需26005100字。继续为您生成：10分。2.积极组织医保政策培训，确保工作人员熟悉医保政策（5分）。培训记录不全的每次扣1分，未组织培训的扣5分。3.及时向参保人员宣传医保政策，参保人员对医保政策知晓率达到[X]%以上（5分）。每低5个百分点扣1分。（二）医疗服务行为规范（30分）1.严格执行诊疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗（10分）。发现不合理诊疗行为，每次扣2分，情节严重的扣510分。2.规范医疗文书书写，病历、处方等医疗文书符合医保要求（5分）。发现医疗文书不规范的，每份扣1分。3.严格执行医保目录，目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施使用率达到[X]%以上（10分）。每低5个百分点扣1分。4.尊重参保人员知情权，如实告知医疗费用、医保报销等情况（5分）。因未如实告知引发投诉的，每次扣13分。（三）医保费用结算管理（30分）1.医保费用结算准确无误，无虚报冒领、重复结算等行为（10分）。发现一次违规行为扣5分，涉及金额较大的扣1030分。2.及时上传医保费用结算数据，数据上传准确率达到100%（5分）。每出现一次数据上传错误扣1分。3.严格执行医保费用结算流程，手续完备（10分）。发现结算流程不规范的，每次扣2分。4.定期对医保费用进行自查自纠，及时发现并整改问题（5分）。未开展自查自纠或自查自纠不认真的扣25分。（四）医保信息管理（10分）1.医保信息系统运行正常，数据安全可靠（5分）。因信息系统故障影响医保服务的，每次扣13分。2.及时准确维护参保人员医保信息，信息变更及时上报（5分）。信息维护不及时或错误的，每次扣1分。（五）医保投诉处理（10分）1.建立健全医保投诉处理机制，及时受理参保人员投诉（5分）。未及时受理投诉的，每次扣1分。2.对投诉问题认真调查处理，处理结果满意度达到[X]%以上（5分）。每低5个百分点扣1分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各部门、科室的医保服务情况进行现场检查，记录检查结果。2.数据统计分析：财务、信息等部门定期提供医保费用结算、信息系统数据等，医保管理部门进行统计分析，查找问题。3.投诉举报处理：对参保人员的投诉举报进行调查核实，将处理情况纳入考核。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。五、考核程序（一）准备阶段考核工作小组在考核周期开始前制定详细的考核方案，明确考核内容、标准、方式、时间安排等，准备考核所需的表格、文件等资料。（二）实施阶段1.各部门、科室按照考核要求，在考核周期内认真开展医保服务工作，整理相关资料，进行自查自评。2.考核工作小组通过日常检查、数据统计分析、投诉举报处理等方式收集考核数据，对各部门、科室进行全面考核。（三）评分与汇总考核工作小组按照考核标准对各项考核指标进行评分，汇总各部门、科室的考核得分。（四）审核与公示考核领导小组对考核结果进行审核，审核无误后在公司内部进行公示，公示期为[X]个工作日。（五）结果反馈与存档公示无异议后，考核工作小组将考核结果反馈给各部门、科室，并将考核资料整理归档。六、考核结果应用（一）绩效挂钩1.将医保责任考核结果与部门、个人年度绩效奖金挂钩。考核得分在[X]分以上的，全额发放绩效奖金；得分在[X][X]分之间的，按照一定比例扣减绩效奖金；得分低于[X]分的，扣发全部或大部分绩效奖金。2.对医保服务工作表现优秀的部门和个人，在公司年度评优评先中予以优先考虑。（二）奖惩措施1.奖励：对医保责任考核成绩突出的部门和个人，给予通报表扬、物质奖励等。2.处罚：对考核不达标的部门和个人，进行批评教育、责令整改。对违规行为严重的，按照公司相关规定给予纪律处分，直至解除劳动合同，并依法追究相关责任。七、申诉与复议（一）申诉被考核部门或个人对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内，向考核领导小组提出书面申诉。申诉