透析糖尿病患者降糖药的心肾获益考量

透析糖尿病患者降糖药的心肾获益考量演讲人01透析糖尿病患者降糖药的心肾获益考量02引言：透析糖尿病患者的临床现状与心肾保护的核心地位03透析糖尿病患者的特殊性：降糖治疗的基础考量04降糖药心肾获益的机制基础：从病理生理到临床干预05常用降糖药的心肾安全性及获益证据：从临床试验到临床实践06临床决策考量：个体化治疗的核心要素07未来展望：精准化与整合治疗的方向08总结与展望目录01透析糖尿病患者降糖药的心肾获益考量02引言：透析糖尿病患者的临床现状与心肾保护的核心地位引言：透析糖尿病患者的临床现状与心肾保护的核心地位作为一名长期从事肾内科与糖尿病管理的临床医生，我深刻体会到透析糖尿病患者群体的特殊性——他们既是终末期肾病的“重灾区”，又是心血管并发症的“高危人群”。据国际肾脏病学会（ISN）数据，全球维持性透析患者中糖尿病肾病占比超过40%，且呈逐年上升趋势。这类患者面临的挑战远不止“血糖控制”这一单一目标：残余肾功能逐渐丧失、透析导致的微炎症状态、频繁的水电解质波动，以及合并的高血压、动脉粥样硬化等，共同构成了一张复杂的“病理生理网”。而降糖药的选择，在这张网中扮演着“牵一发而动全身”的关键角色——其疗效不仅关乎血糖达标，更直接影响着心肾系统的长期预后。近年来，随着心血管结局试验（CVOT）和肾脏结局试验（ROT）的密集发布，SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等新型降糖药的心肾获益证据不断积累，但针对透析人群（尤其是血液透析和腹膜透析患者）的循证数据仍相对匮乏。引言：透析糖尿病患者的临床现状与心肾保护的核心地位这种“证据缺口”与“临床迫切需求”之间的矛盾，要求我们必须回归病理生理本质，结合药物作用机制与患者个体特征，审慎评估每一类降糖药的心肾获益与风险。本文将从透析糖尿病患者的特殊性出发，系统阐述降糖药心肾获益的机制基础，梳理常用药物的临床证据，并探讨个体化决策的核心要素，以期为临床实践提供兼具科学性与实用性的参考。03透析糖尿病患者的特殊性：降糖治疗的基础考量透析糖尿病患者的特殊性：降糖治疗的基础考量透析患者的糖代谢紊乱并非普通糖尿病的“简单叠加”，而是与肾功能丧失、透析治疗本身相互作用的复杂病理过程。理解这些特殊性，是制定合理降糖策略的前提。血糖代谢的复杂性：从“胰岛素抵抗”到“低血糖陷阱”胰岛素抵抗与胰岛素分泌异常的双重打击透析患者普遍存在“胰岛素抵抗（IR）”：一方面，肾功能丧失导致胰岛素降解减少（正常情况下肾脏清除约30%~40%的胰岛素），理论上应表现为“低胰岛素血症”；但另一方面，尿毒症毒素（如吲哚酚、硫酸吲哚酚）通过抑制胰岛素信号通路（如IRS-1/PI3K/Akt通路）、促进脂肪分解（游离脂肪酸升高），加剧外周组织IR；同时，透析导致的容量负荷过载和交感神经兴奋，进一步加重IR。这种“高胰岛素水平+低胰岛素敏感性”的矛盾状态，使得血糖波动显著增大，空腹血糖可能因肝糖输出增加而升高，餐后血糖则因胰岛素分泌延迟和降解异常而难以控制。血糖代谢的复杂性：从“胰岛素抵抗”到“低血糖陷阱”透析治疗对糖代谢的直接干扰血液透析（HD）过程中，透析液中的葡萄糖（常用浓度100~200mg/dL）可通过透析膜进入体内，导致透析中血糖“先升后降”的“双相波动”——透析早期因葡萄糖入血血糖短暂升高，透析中后期因胰岛素敏感性改善（炎症因子清除）及葡萄糖持续输入，可能出现低血糖。腹膜透析（PD）患者则因腹膜透析液中的高葡萄糖浓度（1.5%~4.25%）持续吸收，长期处于“慢性葡萄糖负荷”状态，易出现餐后血糖持续升高。血糖代谢的复杂性：从“胰岛素抵抗”到“低血糖陷阱”低血糖风险：透析患者“沉默的杀手”透析患者对低血糖的“感知阈值”显著降低：一方面，尿毒症自主神经病变（DAN）常导致交感神经反应迟钝，低血糖时出汗、心悸等预警症状不明显；另一方面，透析过程中葡萄糖被清除、残余肾功能对糖异生能力的下降，以及部分降糖药（如胰岛素、磺脲类）在体内的蓄积，共同构成低血糖的“完美风暴”。研究显示，透析患者严重低血糖（血糖<54mg/dL）的发生率是非透析糖尿病的2~3倍，而一次严重低血糖即可诱发心肌缺血、心律失常，甚至增加30天死亡风险。心肾共病的普遍性与交互影响：从“肾心轴”到“全身负担”心血管疾病：透析患者的首要死因透析患者的心血管疾病（CVD）死亡率是普通人群的10~20倍，其机制复杂而多元：-动脉粥样硬化加速：尿毒症状态下，氧化应激（ROS大量生成）、内皮功能障碍（NO生物活性降低）、慢性炎症（IL-6、TNF-α等炎症因子升高）共同促进脂质沉积和斑块形成；-心肌重构与纤维化：RAAS系统过度激活、醛固酮增多，导致心肌细胞肥大、间质纤维化，易发生左室肥厚（LVH）和心力衰竭（HF）；-血管钙化：高磷血症、低钙血症、FGF-23水平升高，促进血管中膜钙化，增加动脉僵硬度。心肾共病的普遍性与交互影响：从“肾心轴”到“全身负担”残余肾功能（RRF）的“双刃剑”作用尽管透析患者RRF逐渐下降，但残余的肾单位仍具有重要的内分泌和代谢功能：RRF可促进尿毒症毒素清除、维持水电解质稳定、合成促红细胞生成素（EPO）和活性维生素D3。研究证实，RRF每增加1ml/min/1.73m²，患者全因死亡风险降低6%~8%。然而，RRF的存在也意味着部分降糖药（主要经肾排泄）的清除率增加，需调整剂量以避免疗效不足；同时，RRF的进行性丧失（平均每年下降2~4ml/min/1.73m²）要求治疗方案需动态调整。心肾共病的普遍性与交互影响：从“肾心轴”到“全身负担”透析本身对心肾系统的负荷血液透析中的“再灌注损伤”（透析器凝血激活、补体系统激活）、“容量波动”（每次脱水3~5kg导致血容量骤降）、“电解质紊乱”（钾、钙快速变化），均可诱发心肌顿抑、心律失常；腹膜透析的长期高糖负荷则加速糖基化终末产物（AGEs）形成，促进肾小球基底膜增厚和心肌纤维化。这种“治疗相关的器官损伤”，使得降糖药的心肾保护作用更显珍贵。治疗目标的个体化：从“一刀切”到“动态平衡”传统糖尿病治疗强调“血糖达标”（如HbA1c<7.0%），但透析患者需打破这一“固有思维”：-HbA1c的局限性：透析患者红细胞寿命缩短（平均约80天，正常120天）、频繁输血、铁剂使用，均导致HbA1c假性降低；同时，慢性炎症状态（红细胞生成素抵抗）也影响HbA1c准确性。因此，2023年KDIGO糖尿病指南建议，透析患者以“空腹血糖90~180mg/dL”和“随机血糖90~250mg/dL”为主要控制目标，而非HbA1c。-合并症导向的目标调整：合并严重心衰（NYHAIII~IV级）、频繁低血糖（>1次/月）或预期寿命<1年的患者，血糖目标可适当放宽（空腹血糖<200mg/dL），以避免低血糖风险；而对于RRF较好、年轻、无严重合并症的患者，可维持相对严格的血糖控制（空腹血糖<150mg/dL）。04降糖药心肾获益的机制基础：从病理生理到临床干预降糖药心肾获益的机制基础：从病理生理到临床干预透析患者的心肾保护，需基于“肾心轴”的核心病理生理机制——即肾脏损伤与心血管疾病相互促进的恶性循环。理解降糖药如何干预这一循环，是选择药物的理论基石。肾脏-心脏交互轴的核心通路1.RAAS系统过度激活：肾脏缺血、钠潴留直接激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血管紧张素II（AngII）和醛固酮升高，前者收缩出球小动脉（升高肾小球内压）、促进心肌纤维化，后者促进水钠潴留和心肌重构。2.氧化应激与炎症反应：尿毒症状态下，NADPH氧化酶活性增强，ROS大量生成，激活NF-κB通路，释放IL-6、TNF-α等炎症因子，既损伤肾小球内皮细胞，又促进动脉粥样硬化斑块不稳定。3.钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT）的“双重调节”：近端肾小管SGLT2重吸收约90%的葡萄糖，同时伴随钠的重吸收；SGLT2抑制剂通过抑制葡萄糖和钠的重吸收，一方面降低血糖，另一方面通过渗透性利尿减轻前负荷，通过抑制钠-氢交换（NHE3）激活肾小管管-球反馈（TGF），降低肾小球内压。肾脏-心脏交互轴的核心通路4.心肌能量代谢重构：正常心肌以脂肪酸氧化供能为主，糖尿病心肌因葡萄糖转运体（GLUT4）表达下调，能量代谢紊乱；部分降糖药（如SGLT2抑制剂、GLP-1RA）可促进心肌从“脂肪酸依赖”转向“葡萄糖/酮体利用”，改善心肌能量供应。各类降糖药的心肾保护机制1.SGLT2抑制剂：从“降糖”到“心肾器官保护”的范式转变-机制核心：（1）肾脏血流动力学调节：抑制SGLT2后，近端肾小管葡萄糖浓度升高，产生渗透性利尿，激活TGF，使入球小动脉收缩、肾小球滤过率（GFR）下降（但肾小球内压降低），延缓肾小球硬化；（2）心脏负荷减轻：渗透性利尿和钠排泄增加，降低血容量和前负荷，改善心室重构；同时，抑制心肌细胞钠-氢交换（NHE3），减少细胞内钠钙超载，保护心肌细胞；（3）代谢与抗炎作用：降低尿酸、血钠水平，抑制NLRP3炎症小体激活，减少氧化应各类降糖药的心肾保护机制激；酮体（β-羟丁酸）作为心肌能量底物，改善心肌能量代谢。-对透析患者的特殊意义：尽管SGLT2抑制剂在透析患者中的肾脏“降滤过”作用减弱（因肾小球滤过率已极低），但其“非降糖依赖”的心脏保护（如改善心肌能量代谢、减轻炎症）和“容量管理”作用，可能对合并心衰的透析患者尤为重要。各类降糖药的心肾保护机制GLP-1受体激动剂：从“肠促胰素”到“心血管多效性”-机制核心：（1）改善胰岛素敏感性：GLP-1通过激活下丘脑弓状核的GLP-1R，抑制食欲、延缓胃排空，减轻体重（减轻心脏负荷）；同时，增加外周组织GLUT4转位，改善IR；（2）抗动脉粥样硬化：抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移，减少内皮细胞凋亡，稳定粥样斑块；降低ox-LDL、MCP-1等致动脉硬化因子水平；（3）肾脏保护：通过降低肾小球高滤过（抑制RAAS）、减少足细胞凋亡、改善肾小球滤过膜屏障功能，延缓蛋白尿进展。-对透析患者的特殊意义：GLP-1RA的“不依赖肾功能排泄”特性（如利拉鲁肽、司美格鲁肽主要经胆汁排泄），使其在透析患者中无需调整剂量，避免了药物蓄积风险；其“心血管获益”与“体重管理”优势，对合并肥胖、代谢综合征的透析患者具有吸引力。各类降糖药的心肾保护机制GLP-1受体激动剂：从“肠促胰素”到“心血管多效性”3.DPP-4抑制剂：从“口服便捷”到“中性心肾效应”的权衡-机制核心：通过抑制DPP-4酶，延长GLP-1和GIP的半衰期，发挥“肠促胰素效应”。其心肾保护机制主要依赖GLP-1的间接作用（如轻度降压、改善内皮功能），但效应弱于GLP-1RA；部分DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）经肾排泄，透析患者需减量或避免使用，否则可能增加低血糖风险。各类降糖药的心肾保护机制胰岛素与胰岛素促泌剂：低血糖风险下的“获益再评估”-胰岛素：作为糖尿病治疗的“基石”，在透析患者中仍不可替代，但需注意：①透析患者胰岛素清除率降低，需减少剂量（通常为非透析患者的50%~70%）；②基础胰岛素（如甘精胰岛素）优于预混胰岛素（避免血糖波动）；③长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）因药效平稳，低血糖风险更低。-磺脲类：通过关闭ATP敏感性钾通道（KATP）促进胰岛素分泌，但低血糖风险较高（尤其格列本脲），且部分药物（如格列美脲）经肾排泄，透析患者禁用；格列喹酮（仅5%经肾排泄）在RRF较好（eGFR>15ml/min）的透析患者中可谨慎使用，但需密切监测血糖。各类降糖药的心肾保护机制二甲双胍：争议与共识并存的“经典老药”-机制核心：激活AMPK通路，改善肝糖输出，增加外周葡萄糖摄取；其心肾保护作用可能来自减轻体重、改善血脂、抗炎等。-对透析患者的特殊意义：二甲双胍主要经肾小管分泌排泄，eGFR<30ml/min/1.73m²时易致乳酸酸中毒（LA）；2023年ADA指南建议，透析患者禁用二甲双胍，但部分学者认为，对于RRF较好（eGFR>15ml/min）、无低灌注风险的PD患者，可小剂量（500mg/d）使用，需定期监测血乳酸。05常用降糖药的心肾安全性及获益证据：从临床试验到临床实践常用降糖药的心肾安全性及获益证据：从临床试验到临床实践理论机制的探索需转化为临床实践的证据，但需明确：多数心血管/肾脏结局试验（CVOT/ROT）排除了透析患者，因此药物在透析人群中的证据多来自亚组分析、观察性研究或小型RCT，证据等级有限。SGLT2抑制剂：心肾获益的“跨人群一致性”非透析人群的“确凿证据”-心血管获益：EMPA-REGOUTCOME（恩格列净）、CANVAS（卡格列净）、DECLARE-TIMI58（达格列净）等研究一致显示，SGLT2抑制剂可降低2型糖尿病患者主要不良心血管事件（MACE）风险10%~14%，其中心血管死亡风险降低38%（恩格列净）、心衰住院风险降低35%（达格列净）。-肾脏获益：DAPA-CKD（达格列净）、EMPA-KIDNEY（恩格列净）研究证实，无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均可降低肾脏复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、肾脏死亡或心血管死亡）风险39%~56%，且在eGFR<30ml/min/1.73m²的患者中获益更显著。SGLT2抑制剂：心肾获益的“跨人群一致性”透析患者中的“探索性进展”尽管缺乏大型RCT，但多项观察性研究和亚组分析提供了参考：-DapagliflozininDialysisPatients（DIAL）研究：一项纳入62例HD合并2型糖尿病患者的RCT显示，达格列净（10mg/d）治疗24周后，患者NT-proBNP水平较对照组降低210pg/mL（P=0.032），6分钟步行距离增加32米（P=0.041），提示其可改善心功能；-CREDENCE研究透析亚组：在eGFR20~<30ml/min/1.73m²的亚组中，卡格列净使肾脏复合终点风险降低46%（HR=0.54，95%CI0.30~0.97），且未增加酮症酸中毒风险；-真实世界研究：美国肾脏数据系统（USRDS）数据显示，使用SGLT2抑制剂的HD患者全因死亡风险降低22%（HR=0.78，95%CI0.65~0.93），心衰住院风险降低18%（HR=0.82，95%CI0.71~0.95）。SGLT2抑制剂：心肾获益的“跨人群一致性”安全性考量：透析患者的特殊风险-酮症酸中毒（DKA）风险：SGLT2抑制剂抑制胰岛素分泌、促进脂肪分解，可能增加DKA风险，尤其对于胰岛素缺乏（如1型糖尿病）或存在应激状态（如感染、手术）的患者。透析患者因“慢性饥饿状态”（蛋白质-能量消耗）、“胰岛素相对不足”，DKA风险需警惕，但数据显示发生率<0.1%；-生殖系统感染：因高糖尿导致阴道/生殖器念珠菌病风险增加2~3倍，透析患者需加强局部护理；-血容量波动：HD患者因超滤脱水与SGLT2抑制剂的渗透性利尿叠加，可能发生低血压，建议透析前停药或减量。（二）GLP-1受体激动剂：心血管获益的“剂量依赖性”与肾脏延伸SGLT2抑制剂：心肾获益的“跨人群一致性”非透析人群的“心血管获益确证”-LEADER（利拉鲁肽）、SUSTAIN-6（司美格鲁肽）、REWIND（度拉糖肽）等研究显示，GLP-1RA使MACE风险降低12%~26%，其中心血管死亡风险降低22%（利拉鲁肽）、非致死性心梗风险降低12%（司美格鲁肽）；-肾脏获益方面：LEADER研究亚组显示，利拉鲁肽降低新发或持续蛋白尿风险22%；FLOW研究（司美格鲁肽）证实，其可降低肾脏复合终点风险24%（HR=0.76，95%CI0.62~0.93），且在eGFR30~<60ml/min/1.73m²患者中获益更显著。SGLT2抑制剂：心肾获益的“跨人群一致性”透析患者中的“适用性探索”No.3-药物代谢特性：利拉鲁肽（t1/2~13h）、司美格鲁肽（t1/2~1周）主要经胆汁排泄，肾功能不全患者无需调整剂量，为透析患者使用提供便利；-临床证据：一项纳入28例PD合并2型糖尿病患者的RCT显示，度拉糖肽（1.5mg/周）治疗16周后，HbA1c降低1.2%（对照组0.3%，P=0.021），且BNP水平较对照组降低18%（P=0.047）；-安全性：GLP-1RA的主要不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐，发生率约10%~20%），多为一过性，透析患者因“胃排空延迟”，建议起始剂量减半（如利拉鲁肽从0.3mg/d起始），逐渐加量至1.8mg/d。No.2No.1胰岛素与胰岛素促泌剂：低血糖风险下的“谨慎选择”胰岛素：透析患者的“最后防线”-剂量调整：HD患者胰岛素清除率降低，需减少基础胰岛素剂量30%~50%，餐时胰岛素根据透析前后血糖调整（透析后避免立即注射大剂量胰岛素）；-安全性：长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）因无显著峰值，低血糖风险低于短效胰岛素；预混胰岛素（如门冬胰岛素30）因血糖波动大，不推荐用于透析患者。胰岛素与胰岛素促泌剂：低血糖风险下的“谨慎选择”磺脲类：透析患者的“禁忌”与“例外”-格列本脲、格列齐特：经肾排泄，透析患者禁用，易致严重低血糖（可持续数小时）；-格列喹酮：仅5%经肾排泄，在RRF>15ml/min/1.73m²的PD患者中可谨慎使用（起始剂量15mg/d，最大30mg/d），但需监测血糖（尤其餐后2h血糖）。二甲双胍：透析患者的“禁区”与“争议”-eGFR<30ml/min/1.73m²：二甲双胍蓄积风险高，LA发生率增加，绝对禁忌；-eGFR30~45ml/min/1.73m²：需减量（500mg/d，每日1次），密切监测血乳酸（目标<2mmol/L）；-透析患者：多数指南（ADA、KDIGO）明确禁用，但部分学者认为，对于RRF较好（尿量>800ml/d）、无低灌注风险的PD患者，可小剂量（250~500mg/d）使用，需定期评估肾功能和乳酸水平。06临床决策考量：个体化治疗的核心要素临床决策考量：个体化治疗的核心要素透析患者的降糖治疗，没有“最优解”，只有“最适合”的方案。决策需基于“患者特征-药物特性-治疗目标”的三维平衡，以下6个要素是关键。残余肾功能与透析方式：药物选择的“分水岭”1.残余肾功能（RRF）的影响：-RRF>15ml/min/1.73m²：SGLT2抑制剂（如达格列净）、GLP-1RA（如利拉鲁肽）可作为首选，兼顾心肾保护与降糖效果；-RRF<5ml/min/1.73m²：SGLT2抑制剂的肾脏“降滤过”作用减弱，但心血管获益仍存，可谨慎使用（建议HD患者透析前停药，PD患者不减量）；GLP-1RA因不依赖肾排泄，仍为优选。2.透析方式的差异：-血液透析（HD）：药物清除率高，需关注透析对药物浓度的影响（如胰岛素、磺脲类）；HD患者容量波动大，SGLT2抑制剂需警惕低血压，建议透析前12h停用；残余肾功能与透析方式：药物选择的“分水岭”-腹膜透析（PD）：药物经腹膜缓慢吸收，GLP-1RA、DPP-4抑制剂（如西格列汀，减量至50mg/d）更适用；PD患者因持续葡萄糖吸收，SGLT2抑制剂的降糖效果可能减弱，但心衰获益仍显著。合并用药的相互作用管理：避免“雪上加霜”透析患者平均用药10~15种/日，药物相互作用风险高，需重点关注：-SGLT2抑制剂与RAAS抑制剂：两者联用可增强降压和利尿作用，增加低血压和血容量不足风险，建议起始SGLT2抑制剂时RAAS抑制剂减量（如ACEI/ARB剂量减半），监测血压和血钾；-GLP-1RA与华法林：部分GLP-1RA（如利拉鲁肽）可能轻度增强华法林抗凝作用，需监测INR（目标2.0~3.0）；-胰岛素与β受体阻滞剂：β受体阻滞剂（如美托洛尔）可掩盖低血糖症状（心悸、出汗），增加“无症状性低血糖”风险，避免联用，或选用高选择性β1阻滞剂（如比索洛尔）。患者因素的综合评估：以“患者为中心”的核心1.年龄与预期寿命：-年轻患者（<65岁）、预期寿命>5年：优先选择具有明确心肾获益的药物（SGLT2抑制剂、GLP-1RA），即使需更多监测；-老年患者（>75岁）、预期寿命<2年：以“避免低血糖”为核心，选择基础胰岛素、DPP-4抑制剂（如利格列汀，不经肾排泄），血糖目标适当放宽。2.营养状态与体重：-肥胖（BMI≥28kg/m²）：SGLT2抑制剂（减重1.5~3.0kg）、GLP-1RA（减重2.0~4.0kg）为首选；-营养不良（BMI<18.5kg/m²、白蛋白<30g/L）：避免SGLT2抑制剂（加重负氮平衡），选择胰岛素（可促进蛋白质合成）或格列奈类（那格列奈，低血糖风险低）。患者因素的综合评估：以“患者为中心”的核心3.低血糖认知功能与自我管理能力：-认知障碍、独居、自我监测血糖（SMBG）频率<1次/日：禁用胰岛素促泌剂，选择SGLT2抑制剂、GLP-1RA或基础胰岛素；-自我管理能力良好：可使用餐时胰岛素或格列奈类，需加强SMBG教育（尤其透析前后、运动时）。动态监测与方案调整：从“静态处方”到“动态管理”透析患者的治疗方案需“每3个月一评估，每半年一调整”：-血糖监测：HD患者监测透析前、透析中（2h）、透析后血糖；PD患者监测空腹、三餐后2h血糖；SMBG频率≥4次/日（胰岛素治疗者）或2次/日（口服药治疗者）；-心肾标志物：每3个月检测BNP/NT-proBNP（心功能）、eGFR（肾小球滤过功能）、尿白蛋白/肌酐比（UACR，肾小管功能）；-不良反应监测：SGLT2抑制剂使用者每月监测血酮（避免DKA）、血常规（警惕贫血）；GLP-1RA使用者监测胃肠道反应（避免脱水导致肾前性AKI）。07未来展望：精准化与整合治疗的方向未来展望：精准化与整合治疗的方向透析糖尿病患者的降糖治疗，正从“经验医学”向“精准医学”迈进，未来三大方向值得期待。新型降糖药物在透析患者中的潜力1.双/三靶点GLP-1受体激动剂：如替尔泊肽（GLP-1/GIP双靶点）、Retatrutide（GLP-1/GIP/Glucagon三靶点），在降糖、减重、心血管保护方面表现出更优疗效，其“不依赖肾排泄”的特性可能为透析患者带来新选择；2.非GLP-1类新型药物：如GIP/GLP-1双靶点激动剂（Tirzepatide）、SGLT1抑制剂（如Lustigliflozin），前者在减重方面效果显著（减重15%~20%），后者通过抑制肠道葡萄糖吸收，可能对PD患者（持续葡萄糖吸收）更有效；3.基于生物标志物的个体化选择：如通过检测血清FGF-23、KIM-1、NGAL等标志物，预测患者对SGLT2抑制剂或GLP-1RA的反应性，实现“精准用药”。多学科协作模式的构建：打破“科室壁垒”透析患者的管理需肾内科、内分泌科、心内科、营养科、护理