医院感染管理与控制规范操作手册

医院感染管理与控制规范操作手册---医院感染管理与控制规范操作手册第一章总则1.1目的与依据本手册旨在规范医疗机构内各项诊疗活动及管理流程，有效预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康安全。本手册的制定依据国家相关法律法规、标准及行业指南，并结合本院实际情况。1.2适用范围本手册适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员，包括医护人员、行政管理人员、工勤人员、进修实习人员以及在院学习、参观、施工等其他人员。同时，也适用于在本院区域内接受诊疗、护理及探访的患者和家属。1.3基本原则1.预防为主，防治结合：将医院感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染风险。2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，需采取相应的防护措施。3.重点环节管控：针对手卫生、清洁消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）、重点人群及重点操作等关键环节实施严格管理。4.科学循证：遵循最新的医学证据和指南，不断优化感染控制措施。5.全员参与：强化全院人员的感染防控意识，落实各级各类人员的职责。第二章组织管理与职责2.1组织架构医院应建立健全医院感染管理委员会（或领导小组），由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、院感管理等相关部门负责人及临床科室代表。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。2.2职责分工*医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规划、制度，协调解决重大问题，监督各项措施落实。*医院感染管理科（专职人员）：拟定工作计划和制度；开展监测、培训、咨询；监督检查感染控制措施落实情况；参与医院感染暴发的调查处理；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行审核与管理。*临床科室感染管理小组：执行医院感染管理相关制度；开展本科室感染监测与报告；组织科内培训与教育；监督手卫生、消毒灭菌等措施的执行；及时上报医院感染病例及暴发事件。*医务人员：严格执行各项感染控制操作规程；掌握医院感染预防与控制知识；正确使用防护用品；及时报告医院感染相关情况；积极参与医院感染管理工作。2.3制度建设与落实医院应根据国家法规及自身特点，制定并完善一系列医院感染管理规章制度和标准操作规程（SOP），如手卫生管理制度、消毒灭菌制度、医疗废物管理制度等。各项制度应定期修订，并确保全体人员知晓、掌握并严格执行。2.4培训与考核医院应将医院感染管理知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，定期组织全院及针对性的培训。培训内容应包括理论知识、操作技能及最新进展。培训后应进行考核，确保培训效果。第三章重点环节感染预防与控制3.1手卫生*核心地位：手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。*方法：包括洗手（流动水+皂液）、卫生手消毒（速干手消毒剂）和外科手消毒。应根据具体情况选择合适的手卫生方法。*设施配备：诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头）、皂液、干手用品及速干手消毒剂，并保证其便捷可得。*监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，采取多种形式促进手卫生行为的养成。3.2清洁、消毒与灭菌*环境清洁与消毒：根据环境表面污染程度及风险等级，选择适宜的清洁与消毒方法。遵循先清洁后消毒的原则。高频接触表面应增加清洁消毒频次。*医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：*应根据医疗器械的危险程度及材质选择相应的处理流程（清洗、消毒或灭菌）。*严格执行清洗、消毒、灭菌的操作规程，确保质量。*灭菌物品必须达到无菌要求，消毒物品应符合相应的消毒水平。*对消毒灭菌效果进行监测与记录。*消毒剂的管理：选择符合国家规定的消毒剂，严格按照说明书使用，注意其有效期、浓度、作用时间及适用范围。3.3医疗废物管理*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，使用有明显标识的专用包装物或容器。*收集与暂存：医疗废物应日产日清，收集过程中防止泄漏和流失。暂存设施应符合要求，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。*转运与处置：由有资质的单位进行集中无害化处置，转运过程应登记备案，确保可追溯。3.4重点部门感染管理*手术室：严格执行无菌技术操作规程；加强空气、物体表面、器械的清洁消毒与灭菌；规范手术人员管理及患者术前皮肤准备。*重症监护病房（ICU）：加强对患者的感染评估与监测；严格手卫生；合理使用抗菌药物；加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等的预防。*新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格探视制度；加强环境清洁与消毒；做好暖箱、蓝光箱等设备的消毒；预防交叉感染。*其他：如血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等，均应根据其专业特点制定并落实相应的感染控制措施。3.5职业暴露的预防与处理*预防：加强职业防护意识培训；正确使用个人防护用品（如手套、口罩、护目镜、防护服等）；规范操作流程，避免锐器伤。*处理：发生职业暴露后，应立即进行局部处理（如刺伤后挤压、冲洗、消毒），并按照规定流程及时报告、评估与随访。第四章监测与监督4.1医院感染监测*综合性监测：对全院住院患者医院感染发病率、感染部位分布等进行常规监测。*目标性监测：针对特定部门、特定人群、特定操作或特定病原体开展的重点监测，如手术部位感染监测、多重耐药菌监测等。*监测方法：包括查阅病历、实验室检查结果、临床观察、主动筛查等。监测数据应及时分析、反馈，并用于改进工作。4.2消毒灭菌效果监测定期对灭菌器效果、消毒剂浓度、环境空气、物体表面、医务人员手等进行采样监测，确保消毒灭菌效果符合要求。4.3监督检查医院感染管理科及各科室感染管理小组应定期或不定期对各项感染控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。4.4医院感染暴发的报告与处置建立医院感染暴发应急预案。一旦发生疑似或确认的医院感染暴发，应立即启动预案，及时上报，迅速开展调查，采取有效控制措施，防止事态蔓延。第五章持续改进5.1数据分析与反馈定期对医院感染监测数据、监督检查结果等进行汇总分析，形成报告，向医院感染管理委员会、相关科室及医务人员反馈，为质量改进提供依据。5.2不良事件上报与分析鼓励主动上报医院感染相关不良事件，对事件进行根本原因分析，吸取教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。5.3定期评估与修订医院感染管理工作应持续进行，定期对本手册的适用性、有效性进行评估，并根据国家政策