医疗机构病历信息记录表模板

适用场景操作流程详解一、接诊准备与信息核对患者身份确认：接诊时主动核对患者有效证件号码件（如证件号码、医保卡），记录患者姓名（）、性别、年龄、证件号码号（后四位以代替，如“1101”）、联系方式（前三位后四位以*代替，如“”）。基本信息采集：询问患者本次就诊目的（如“头晕3天”“复查血糖”），确认是否为首次就诊或复诊。复诊患者需调阅历史病历，记录上次就诊时间及主要诊疗内容。二、核心内容填写主诉记录：用简洁语言概括患者主要症状、部位及持续时间（如“间断上腹部疼痛伴反酸1个月，加重3天”），避免使用模糊词汇（如“不舒服”“肚子痛”）。现病史：详细描述疾病发生、发展、演变过程，包括：起病时间、诱因（如“进食油腻食物后出现”）；主要症状特点（性质、程度、发作频率等）；伴随症状（如“腹痛伴恶心、呕吐，无发热”）；诊疗经过（是否曾服药、检查及结果，如“自服‘奥美拉唑’后症状稍缓解”）。既往史与个人史：既往史：记录高血压、糖尿病等慢性病史、手术史、外伤史、输血史及药物过敏史（如“青霉素过敏，皮试阳性”）；个人史：包括吸烟史（如“吸烟20年，每日10支”）、饮酒史（如“偶尔饮酒”）、职业暴露史（如“无粉尘接触史”）。体格检查：按系统顺序记录，重点与主诉相关的体征：一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、神志状态；阳性体征：如“腹部压痛（+），反跳痛（-），肝脾肋下未触及”；阴性体征：必要时记录重要阴性结果（如“心肺听诊无异常”）。辅助检查：记录已完成的检查项目及结果（如“血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%；腹部B超：胆囊结石”），注明检查日期及机构。三、诊断与处理意见初步诊断/诊断：依据主诉、现病史、查体及辅助检查，明确诊断（如“1.急性胆囊炎；2.胆囊结石”），难以明确时可写“待查”（如“腹痛待查：急性胰腺炎？）。诊疗计划：包括：检查项目：如“完善血尿淀粉酶、腹部CT”；治疗方案：如“禁食水、补液抗感染，予头孢曲松钠静滴”；健康指导：如“低脂饮食，避免暴饮暴食，1周后复查B超”。四、审核与归档医生签字确认：记录医师姓名（*）、职称（如“主治医师”）、填写日期，保证内容真实、准确，无遗漏。护士核对：住院患者由护士核对信息（如过敏史、用药计划），签字确认。病历保存：纸质病历需按顺序装订，电子病历及时至医院信息系统，保证30年以上保存期限（按《病历书写基本规范》要求）。病历信息记录表模板患者基本信息项目内容项目内容姓名（*）性别年龄民族证件号码号（如：1101）联系方式（如：）就诊科室就诊时间年月日时病历号费别□医保□自费□其他主诉（简明扼要，不超过25字）现病史（详细描述疾病发生、发展、诊疗经过，另附页可续写）既往史□高血压□糖尿病□心脏病□手术史□过敏史（具体：______）□无上述病史□其他：_________________________个人史吸烟史：______年，______支/日；饮酒史：______（种类/量）职业暴露史：□有（具体：______）□无体格检查体温：______℃脉搏：______次/分呼吸：______次/分血压：______/______mmHg一般情况神志：□清醒□嗜睡□昏迷；精神：□好□差□萎靡阳性体征（重点记录与主诉相关体征，如“右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（-）”）阴性体征（记录重要阴性结果，如“心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及”）辅助检查检查项目结果检查日期检查机构（如：血常规）（如：WBC12.0×10⁹/L）2023-10-01本院检验科诊断|初步诊断：_________________________|

|确诊诊断：_________________________（出院时填写）|

|□待查：_________________________|诊疗计划|□检查项目：_________________________|

|□治疗措施：_________________________|

|□健康指导：_________________________|

|□随访安排：______周/月后复查|医师签名|医师姓名（*）：____________职称：____________|

|填写日期：______年______月______日|护士核对|护士姓名（*）：____________核对时间：____________|

（仅住院）||使用要点提示信息准确性：患者基本信息、主诉、诊断等核心内容需经双人核对，避免错填、漏填；证件号码号、联系方式等隐私信息部分脱敏处理，防止信息泄露。书写规范性：使用医学专业术语，字迹清晰（纸质病历）或无错别字（电子病历），避免涂改；如需修改，在原划上横线，在旁重写并签字注明。内容完整性：现病史需包含“症状+诱因+诊疗经过”，体格检查需记录阳性及重要阴性结果，辅助检查注明日期及来源，保证诊疗依据充分