2025年护理文书书写试题含答案

2025年护理文书书写试题含答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于护理文书中体温单的绘制规范，下列描述错误的是（）A.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示B.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示C.物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连D.手术（分娩）后首日体温单手术日栏填写“手术”，次日填写术后第1日答案：D（解析：手术（分娩）后首日应在手术日栏填写“手术”或“分娩”，次日填写术后（产后）第1日，连续填写至14日止，14日后停写。）2.下列哪项不属于护理记录的“五及时”要求（）A.及时评估B.及时记录C.及时签名D.及时修改答案：D（解析：护理记录的“五及时”指及时评估、及时措施、及时记录、及时签名、及时交接，修改需遵循规范，不属于“五及时”。）3.电子护理文书中，护士执行医嘱后应（）A.2小时内完成电子签名B.立即进行电子签名C.本班次结束前完成签名D.由组长代签答案：B（解析：电子护理文书需执行后立即签名，确保记录与操作同步，避免遗漏或伪造。）4.危重症患者护理记录单中，“出入量”应至少每（）记录1次A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：C（解析：根据《护理文书书写规范（2024修订版）》，危重症患者出入量需每4小时小结，24小时总结。）5.患者张某，因“急性阑尾炎”入院，术后主诉“切口疼痛6分（NRS评分）”，责任护士记录为“患者诉切口疼痛”，该记录违反了（）A.客观原则B.准确原则C.完整原则D.及时原则答案：B（解析：未记录疼痛评分具体数值，违反“准确”原则，需体现量化指标。）6.护理交班报告中，新入院患者应重点记录（）A.患者社会关系B.入院时间、主诉、生命体征及主要护理措施C.既往手术史D.家属饮食偏好答案：B（解析：交班报告需突出重点，新入院患者应记录入院时间、主诉、生命体征、初步诊断及已实施的护理措施。）7.手术护理记录单中，“物品清点”需由（）共同核对并签名A.手术医生与巡回护士B.器械护士与巡回护士C.麻醉医生与器械护士D.主刀医生与麻醉医生答案：B（解析：手术物品清点由器械护士和巡回护士双人核对，确保准确性，预防异物遗留。）8.患者李某，体温单显示“T39.5℃，给予复方氨林巴比妥2ml肌注”，但未记录降温后复测时间，该问题属于（）A.记录不完整B.术语不规范C.逻辑矛盾D.时间不准确答案：A（解析：执行降温措施后需记录复测时间及结果，遗漏此内容属于记录不完整。）9.下列哪项符合护理文书“规范使用术语”的要求（）A.记录“患者说肚子很痛”B.记录“患者主诉上腹部持续性钝痛，伴恶心”C.记录“患者看起来很难受”D.记录“患者状态不好”答案：B（解析：使用规范术语描述症状，如“上腹部持续性钝痛”“伴恶心”，避免主观描述。）10.电子护理文书的保存期限应为（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.至少20年答案：B（解析：根据《医疗机构病历管理规定（2023）》，电子护理文书保存期限同纸质病历，至少10年。）11.患者王某，住院期间自行离院，责任护士应（）A.仅在护理记录中注明“患者自行离院”B.记录离院时间、通知医生及家属的过程、患者去向C.联系家属后无需记录D.待患者返回后补记答案：B（解析：患者擅自离院需详细记录离院时间、通知医生/家属的时间及方式、患者当时状态及去向，避免法律风险。）12.护理记录中，“执行时间”应使用（）A.12小时制B.24小时制C.农历日期D.科室自定义格式答案：B（解析：统一使用24小时制记录时间，避免歧义，如“15:30”而非“3:30PM”。）13.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确到（）A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B（解析：新生儿体重需精确到50g，如“3250g”，确保生长发育评估的准确性。）14.患者陈某，因“脑梗死”昏迷，护理记录中“意识状态”应记录为（）A.“昏迷”B.“意识不清”C.“呼之不应”D.“GCS评分5分（E1V1M3）”答案：D（解析：昏迷患者需使用GCS评分量化记录，如“GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分）”，避免笼统描述。）15.护理文书中，“过敏史”记录应为（）A.“无过敏史”B.“未诉过敏”C.“患者自述青霉素过敏”D.“家属说不过敏”答案：C（解析：需记录具体过敏原及来源，如“患者自述青霉素过敏（曾出现皮疹）”，避免模糊表述。）二、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中，大便次数“/E”表示________，“※”表示________。2.护理记录单中，“PIO”模式指________、________、________。3.手术护理记录单需在术后________小时内完成，特殊情况不超过________小时。4.危重症患者护理记录中，“生命体征”应至少每________分钟记录1次，病情变化时________记录。5.电子护理文书修改时需保留________，由________签名并注明修改时间。6.新生儿护理记录中，“Apgar评分”应在出生后________分钟、________分钟各评1次。7.护理交班报告中，“特殊检查/治疗”需记录________、________及________。8.压疮护理记录应包括________、________、________及________。答案：1.灌肠后排便；人工肛门排便2.问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）3.2；44.30；随时5.原记录内容；修改者6.1；57.项目名称；时间；患者反应8.部位；分期；处理措施；转归情况三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书书写中“客观”原则的具体要求。答案：①记录内容基于护士直接观察或患者/家属主诉，避免主观判断（如“患者焦虑”应改为“患者诉‘担心手术效果’，呼吸24次/分，双手握拳”）；②使用规范术语描述症状、体征（如“腹痛”而非“肚子痛”）；③引用患者原话需加引号（如“患者说‘伤口像火烧一样疼’”）；④避免“可能”“大概”等推测性语言。2.列出危重患者护理记录单应包含的核心内容。答案：①生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）；②意识状态（GCS评分或具体描述）；③出入量（每4小时小结，24小时总结）；④症状及体征变化（如尿量减少、皮肤湿冷）；⑤护理措施（如吸痰、静脉补液）；⑥治疗反应（如用药后血压变化）；⑦特殊检查/操作（如导尿、气管插管）；⑧患者/家属沟通内容（如告知病情进展）。3.说明体温单中“底栏”的填写规范。答案：①大便次数：每24小时记录1次，未解便记“0”，灌肠后排便记“1/E”（如灌肠后排便2次记“2/E”），人工肛门记“※”；②尿量：以“ml”为单位，记录24小时总量；③引流量：记录各引流管24小时总量，标注管道名称（如“腹腔引流管50ml”）；④体重：以“kg”为单位，新入院患者需测量并记录，住院患者每周至少记录1次；⑤其他：如腹围、瞳孔直径等，按医嘱或护理常规记录，标注单位（如“腹围85cm”）。4.简述电子护理文书与纸质护理文书的主要区别及注意事项。答案：主要区别：①载体不同（电子数据vs纸质文件）；②签名方式（电子签名vs手写签名）；③修改方式（保留原记录vs划改）；④保存方式（电子系统备份vs纸质归档）。注意事项：①电子签名需符合《电子签名法》，确保唯一性和不可篡改性；②系统需设置操作时间戳，精确到秒；③数据备份需每日自动完成，防止丢失；④打印的电子文书需与系统内容一致，由执行护士手写签名确认。5.举例说明护理记录中“逻辑矛盾”的常见表现及整改方法。答案：常见表现：①时间矛盾：如记录“10:00静滴头孢哌酮”，但“10:30患者出现皮疹”未记录处理措施；②内容矛盾：如“患者诉恶心”但未记录呕吐物性状及量；③体征矛盾：如“BP80/50mmHg”但记录“患者神志清楚，活动自如”。整改方法：①加强时间线核对，确保措施与反应关联；②遵循“评估-措施-结果”闭环记录（如“10:30患者诉恶心→10:35通知医生→10:40遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌注→11:00患者恶心缓解”）；③结合病情分析体征合理性（如低血压患者应记录“患者神志淡漠，四肢湿冷”）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者刘某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，急诊行PCI术，术后返回CCU。责任护士记录如下：“15:00患者由导管室返回病房，神志清，精神可。15:30患者诉胸闷，予氧气吸入4L/min。16:00患者未诉不适。”问题：指出该记录的主要缺陷，并写出修改后的完整记录。答案：缺陷：①未记录生命体征（如术后血压、心率、SpO₂）；②胸闷描述不具体（未记录程度、持续时间）；③氧气吸入后未评估效果（如SpO₂变化）；④遗漏PCI术后关键观察内容（如穿刺点情况、尿量）。修改后记录：“15:00患者由导管室返回CCU，平车推入，神志清楚，面色苍白，主诉‘胸骨后压榨性疼痛已缓解’。T36.8℃，P98次/分（律齐），R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。右侧桡动脉穿刺点敷料干燥，无渗血，桡动脉搏动可触及。留置尿管在位，尿液澄清，色淡黄，15:00-15:30尿量50ml。15:30患者诉‘胸骨后闷胀感，程度3分（NRS评分）’，伴出汗。查体：P102次/分，BP100/60mmHg，SpO₂93%。立即予鼻导管吸氧4L/min，通知值班医生。15:35医生查看患者，医嘱持续心电监护，复查心肌酶谱。15:40SpO₂升至97%，患者诉‘胸闷减轻，程度1分’。16:00患者神志清楚，未诉不适，P92次/分，BP110/68mmHg，SpO₂98%（吸氧4L/min），穿刺点无渗血，尿量15:30-16:0060ml。”案例2：某科室护士小张在书写交班报告时，记录“2床王芳，女，50岁，子宫肌瘤术后第3天，今日下床活动后诉头晕，已告知医生。”问题：分析该记录的不足，并补充完整交班内容。答案：不足：①未记录头晕发生的时间（如“10:15下床活动时”）；②未描述头晕伴随症状（如“伴眼前发黑”）；③未记录生命体征（如“BP85/50mmHg”）；④未说明医生处理措施（如“遵医嘱暂停活动，平卧位，监测血压q15min”）；⑤未评估患者心理反应（如“患者表现紧张”）。补充后交班内容：“2床王芳，女，50岁，子宫肌瘤术后第3天（手术日期2025