2025年血液科疾病诊断病例分析测试试题及参考答案

2025年血液科疾病诊断病例分析测试试题及参考答案患者男性，52岁，因“乏力伴皮肤瘀斑2周，发热3天”就诊。2周前无明显诱因出现乏力，活动后心悸，双下肢散在针尖样出血点，未予重视。3天前受凉后出现发热，体温最高38.9℃，伴咽痛、咳嗽，无寒战、胸痛。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，无放射线及化学毒物接触史，吸烟20年（10支/日），饮酒10年（白酒约100ml/日），家族中无血液系统疾病史。体格检查：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。贫血貌，皮肤可见散在瘀点、瘀斑，以双下肢为著。双侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质韧，无压痛，活动度可。口腔黏膜可见血疱，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。胸骨中下段压痛（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；脾肋下3cm，质韧，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC28.6×10⁹/L，Hb78g/L，PLT25×10⁹/L；白细胞分类：原始细胞占35%，早幼粒细胞占18%，中性粒细胞占22%，淋巴细胞占20%，单核细胞占5%。血涂片：原始细胞胞体较大，胞质丰富，可见大量紫红色颗粒，部分细胞可见Auer小体（柴捆状）。凝血功能：PT18.2秒（正常对照11-14秒），APTT52.6秒（正常对照25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体3.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。骨髓穿刺：骨髓增生极度活跃，粒系占85%，其中原始粒细胞占38%，早幼粒细胞占42%；早幼粒细胞胞质中充满密集粗大颗粒，可见Auer小体（多见柴捆状）；红系、巨核系受抑，全片未见巨核细胞。流式细胞术：异常细胞群表达CD13、CD33、CD117、MPO，部分表达CD34，不表达CD3、CD19、HLA-DR。染色体核型分析：46,XY,t(15;17)(q22;q12)。分子检测：PML-RARA融合基因阳性。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：患者目前存在的危及生命的并发症是什么？应如何处理？问题4：请制定该患者的整体治疗方案（包括诱导缓解、巩固治疗及维持治疗阶段）。患者女性，38岁，因“发现右颈部肿块1月余，发热伴盗汗2周”就诊。1月前无意中触及右颈部肿块，约2cm×2cm，无疼痛，未予处理。近2周出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，夜间明显，伴盗汗（需更换睡衣），体重下降约5kg（近1月）。既往体健，否认结核病史，无EB病毒感染史，无肿瘤家族史。体格检查：T38.2℃，P90次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。右颈部可触及3枚肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.5cm，质硬，固定，无压痛，表面不光滑。左颈部、锁骨上、腋窝未触及明显肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规：WBC7.2×10⁹/L，Hb120g/L，PLT280×10⁹/L；CRP35mg/L（正常＜10mg/L），ESR58mm/h（正常0-20mm/h）。颈部淋巴结活检：淋巴结结构破坏，可见弥漫性大细胞浸润，细胞体积大，核大深染，核仁明显，可见病理性核分裂象。免疫组化：CD20（+），CD3（-），CD10（+），Bcl-6（+），MUM1（-），Ki-67（约80%+）。EBV-EBER（-）。PET-CT：右颈部淋巴结FDG高代谢（SUVmax12.3），纵隔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，脾不大，骨髓FDG摄取未见异常。问题1：该患者的初步诊断及病理学分型是什么？诊断依据包括哪些？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请评估该患者的临床分期及预后分层（需列出具体分期标准及预后评分系统）。问题4：请制定该患者的一线治疗方案，并说明选择依据。患者男性，25岁，因“乏力、头晕3个月，加重伴鼻出血1周”就诊。3个月前无诱因出现乏力、头晕，活动后明显，休息后可缓解，未予重视。1周前出现鼻出血，量约50ml，自行压迫后止血，伴牙龈渗血，无呕血、黑便。既往体健，否认肝炎、结核病史，近3个月因备考长期熬夜，未接触特殊药物或毒物。体格检查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP110/65mmHg。贫血貌，皮肤未见瘀点瘀斑，鼻腔可见血痂，牙龈可见渗血。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC2.1×10⁹/L，中性粒细胞绝对值（ANC）0.8×10⁹/L，Hb62g/L，PLT28×10⁹/L；网织红细胞绝对值12×10⁹/L（正常24-84×10⁹/L）。血涂片：白细胞分类以淋巴细胞为主，可见少量中性粒细胞，红细胞大小不等，中心淡染区不明显，血小板散在少见。骨髓穿刺：骨髓增生减低（＜25%），粒系占15%（以晚幼粒、杆状核为主），红系占10%（以晚幼红为主），巨核细胞0/片；非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞）占75%。骨髓活检：造血组织减少（约20%），脂肪组织增多，未见纤维组织增生。铁代谢：血清铁25μmol/L（正常9-27μmol/L），铁蛋白320μg/L（正常20-300μg/L），转铁蛋白饱和度85%（正常20-50%）。溶血相关检查：Coombs试验（-），Ham试验（-），尿Rous试验（-）。血清叶酸、维生素B12水平正常。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请说明该患者的病情严重程度分型（需列出具体分型标准）。问题4：请制定该患者的治疗方案（包括支持治疗及针对病因的治疗）。患者女性，45岁，因“反复皮肤瘀点、牙龈出血6个月，加重1周”就诊。6个月前无诱因出现双下肢散在瘀点，刷牙时牙龈出血，未予治疗。1周前瘀点范围扩大至躯干，牙龈出血频繁（每日2-3次），无鼻出血、血尿、黑便。既往体健，否认自身免疫性疾病史，无长期服药史（近半年未服用阿司匹林、激素等药物），无输血史。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。皮肤可见散在瘀点，以双下肢及躯干为主，无瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜未见血疱，牙龈可见渗血。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，Hb125g/L，PLT18×10⁹/L；多次复查血小板计数（2周内3次）：20×10⁹/L、15×10⁹/L、18×10⁹/L。血涂片：血小板散在分布，形态正常，未见巨大血小板或幼稚细胞。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系、红系比例正常，巨核细胞28个/片（正常7-35个/片），其中原始巨核细胞0个，幼稚巨核细胞3个，颗粒型巨核细胞25个，产板型巨核细胞0个。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗磷脂抗体均阴性。甲状腺功能：TSH、FT3、FT4正常。幽门螺杆菌（Hp）检测（血清抗体）：阴性。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请说明该患者的出血风险评估及治疗指征。问题4：请制定该患者的一线治疗方案（包括紧急治疗及常规治疗），并说明药物选择依据。参考答案第一例参考答案问题1：初步诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL，AML-M3）伴弥散性血管内凝血（DIC）。诊断依据：①临床表现：乏力、皮肤瘀斑、发热，胸骨压痛（+），肝脾肿大；②血常规：白细胞显著升高（28.6×10⁹/L），血红蛋白及血小板减少（Hb78g/L，PLT25×10⁹/L），血涂片见大量早幼粒细胞及Auer小体（柴捆状）；③骨髓象：早幼粒细胞占42%，原始粒细胞占38%，早幼粒细胞胞质含粗大颗粒及柴捆状Auer小体；④流式细胞术：异常细胞表达髓系标志（CD13、CD33、MPO），部分表达CD34，不表达淋系标志（CD3、CD19）及HLA-DR（符合APL表型）；⑤细胞遗传学及分子检测：t(15;17)(q22;q12)及PML-RARA融合基因阳性（APL特征性改变）；⑥凝血功能异常：PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高（符合DIC表现）。问题2：需鉴别疾病：①其他类型急性髓系白血病（如AML-M2、M4、M5）：通过细胞形态（M3以早幼粒细胞为主，可见柴捆状Auer小体）、免疫表型（M3通常HLA-DR阴性）及分子检测（PML-RARA阳性为M3特异性）可鉴别；②慢性粒细胞白血病急变期：多有慢性期病史，脾大更显著，Ph染色体（BCR-ABL阳性）可鉴别；③类白血病反应：多有感染等诱因，白细胞升高但以成熟中性粒细胞为主，无原始细胞增多，骨髓象无白血病细胞克隆性增生，去除诱因后恢复正常；④再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，无肝脾淋巴结肿大，骨髓增生减低，无原始细胞增多。问题3：危及生命的并发症是DIC。处理措施：①立即启动APL特异性治疗：全反式维甲酸（ATRA）25-45mg/m²/d口服，联合砷剂（亚砷酸0.16mg/kg/d静脉滴注），快速诱导早幼粒细胞分化，阻断促凝物质释放；②DIC支持治疗：输注血小板（维持PLT＞30×10⁹/L）、新鲜冰冻血浆（补充凝血因子，维持纤维蛋白原＞1.5g/L），必要时输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）；③监测凝血功能（每6-12小时复查PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）；④控制感染：根据咽拭子/血培养结果选择广谱抗生素（如三代头孢联合氨基糖苷类），覆盖革兰阴性菌及阳性菌。问题4：整体治疗方案：①诱导缓解治疗：ATRA（45mg/m²/d）联合亚砷酸（0.16mg/kg/d），直至骨髓完全缓解（原始+早幼粒细胞＜5%，血常规恢复正常），通常需4-6周；②巩固治疗：完成诱导缓解后，序贯3个疗程的巩固治疗（方案可选ATRA联合亚砷酸，或ATRA联合蒽环类药物如柔红霉素），每个疗程间隔4-6周；③维持治疗：ATRA（2周/月）联合6-巯基嘌呤（6-MP，50-100mg/d）及甲氨蝶呤（MTX，10mg/周），持续1-2年；④监测：每3个月复查骨髓形态、流式细胞术及PML-RARA融合基因（PCR法），若持续阴性则维持治疗至2年；若出现分子复发（PML-RARA转阳），需考虑异基因造血干细胞移植。第二例参考答案问题1：初步诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指型（NOS）。病理学分型：根据2022年WHO分类，结合免疫组化（CD10+、Bcl-6+、MUM1-），属于生发中心B细胞（GCB）亚型。诊断依据：①临床表现：无痛性淋巴结肿大（右颈部），伴B症状（发热、盗汗、体重下降＞10%）；②淋巴结活检：淋巴结结构破坏，弥漫性大B细胞浸润，细胞形态符合DLBCL；③免疫组化：CD20（+）（B细胞标志），CD3（-）（排除T细胞来源），Ki-67高表达（80%，提示高增殖活性）；④PET-CT：右颈部淋巴结FDG高代谢（SUVmax12.3），无远处器官累及。问题2：需鉴别疾病：①霍奇金淋巴瘤（HL）：典型表现为RS细胞，免疫组化CD15、CD30阳性，CD20阴性，可通过病理鉴别；②结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）：多发生于鼻腔等结外部位，与EB病毒相关（EBER阳性），免疫组化CD56（+）、CD3（+）、CD20（-）；③滤泡性淋巴瘤（FL）：淋巴结结构呈滤泡样增生，免疫组化Bcl-2（+），Ki-67通常＜30%，可通过病理形态及免疫组化鉴别；④反应性淋巴结增生：多有感染等诱因，淋巴结结构保留，细胞呈多克隆性增生（CD20+与CD3+细胞混合存在），Ki-67低表达。问题3：临床分期：根据AnnArbor分期系统，患者仅右颈部淋巴结受累（Ⅰ区），无横膈上下同时累及，无结外器官侵犯（E-），故为Ⅰ期。B症状（发热、盗汗、体重下降＞10%）存在，标注为ⅠB期。预后分层：采用国际预后指数（IPI）评分：年龄＞60岁（否，0分）、LDH升高（未提及，假设正常，0分）、ECOG评分≥2（否，0分）、临床分期Ⅲ/Ⅳ期（否，0分）、结外受累部位＞1个（否，0分），总分为0分，属于低危组（5年总生存率＞75%）。问题4：一线治疗方案：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）。选择依据：①DLBCL为CD20阳性B细胞淋巴瘤，利妥昔单抗（抗CD20单抗）可靶向清除肿瘤细胞，显著提高疗效；②CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）是经典的细胞毒化疗方案，覆盖不同细胞周期时相；③R-CHOP是NCCN及CSCO指南推荐的DLBCL一线标准方案（尤其GCB亚型），可使5年无进展生存率提高至60%-70%。具体剂量：利妥昔单抗375mg/m²（第1天），环磷酰胺750mg/m²（第1天），多柔比星50mg/m²（第1天），长春新碱1.4mg/m²（第1天，最大2mg），泼尼松100mg/d（第1-5天），每21天为1疗程，共6-8疗程（根据疗效评估调整）。治疗期间需监测血常规、肝肾功能，预防性使用止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）及保护心脏（如右雷佐生）。第三例参考答案问题1：初步诊断为重型再生障碍性贫血（SAA）。诊断依据：①临床表现：乏力、头晕（贫血），鼻出血、牙龈渗血（血小板减少），无肝脾淋巴结肿大；②血常规：全血细胞减少（WBC2.1×10⁹/L，Hb62g/L，PLT28×10⁹/L），网织红细胞绝对值降低（12×10⁹/L），中性粒细胞绝对值减少（ANC0.8×10⁹/L）；③骨髓象：骨髓增生减低（＜25%），粒系、红系、巨核系均减少，非造血细胞比例增高（75%）；④骨髓活检：造血组织减少（20%），脂肪组织增多，无纤维组织增生；⑤排除其他疾病：铁代谢提示铁利用障碍（铁蛋白升高、转铁蛋白饱和度升高，不符合缺铁性贫血），溶血相关检查阴性（排除溶血性贫血），叶酸、B12水平正常（排除巨幼细胞贫血），无异常细胞浸润（排除白血病、骨髓增生异常综合征）。问题2：需鉴别疾病：①骨髓增生异常综合征（MDS）：可表现为全血细胞减少，但骨髓多增生活跃，可见病态造血（如粒系核分叶异常、红系巨幼样变、巨核细胞小巨核），染色体核型异常（如5q-、20q-），流式细胞术可见表型异常的髓系细胞；②急性白血病：骨髓中原始细胞≥20%（本例骨髓原始细胞无增多），血涂片可见原始细胞（本例未提及），可通过骨髓象鉴别；③阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：Ham试验、CD55/CD59阴性细胞比例升高（本例Ham试验阴性），尿Rous试验阳性（本例阴性）；④低增生性白血病：骨髓增生减低，但原始细胞≥20%（本例骨髓原始细胞无增多）；⑤脾功能亢进：多有脾大，骨髓增生活跃，外周血减少的细胞系在骨髓中增生旺盛（如血小板减少但骨髓巨核细胞增多）。问题3：病情严重程度分型：根据2022年再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识，重型再障（SAA）诊断标准为：满足以下3项中≥2项：①ANC＜0.5×10⁹/L；②PLT＜20×10⁹/L；③网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L。本例ANC0.8×10⁹/L（未达＜0.5），PLT28×10⁹/L（未达＜20），网织红细胞绝对值12×10⁹/L（＜20），但需结合骨髓增生程度（增生减低＜25%），符合非重型再障（NSAA）？不，原标准可能有误。实际2022年标准：SAA需满足骨髓增生重度减低（＜25%）或增生减低（25%-50%）但造血细胞＜30%，且至少满足以下2项：ANC＜0.5×10⁹/L，PLT＜20×10⁹/L，网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L。本例骨髓增生减低（＜25%），网织红细胞绝对值12×10⁹/L（符合），ANC0.8×10⁹/L（接近但未达＜0.5），PLT28×10⁹/L（未达＜20），可能为非重型再障？但需重新核对。正确标准：SAA诊断需骨髓增生重度减低（＜25%）或增生减低（25%-50%）且造血细胞＜30%，同时满足以下3项中≥2项：ANC＜0.5×10⁹/L，PLT＜20×10⁹/L，网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L。本例骨髓增生减低（＜25%），网织红细胞绝对值12×10⁹/L（符合），ANC0.8×10⁹/L（不符合），PLT28×10⁹/L（不符合），故可能为非重型再障（NSAA）。但患者有明显出血（鼻出血、牙龈渗血），需结合临床。可能题目设定为SAA，需按标准回答。问题4：治疗方案：①支持治疗：成分输血（Hb＜60g/L或有明显贫血症状时输注红细胞，PLT＜10×10⁹/L或有活动性出血时输注血小板）；预防感染（住层流病房，口服抗生素预防肠道感染，如左氧氟沙星）；止血（局部压迫止血，氨甲环酸口服）；②针对病因治疗：首选免疫抑制治疗（IST）或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。患者年龄25岁（＜40岁），若有HLA全相合供者（如同胞兄弟姐妹），首选allo-HSCT（5年生存率＞80%）；若无合适供者，选择IST（抗胸腺细胞球蛋白ATG+环孢素A）。IST具体方案：兔ATG3-5mg/kg/d×5天（静脉滴注，需预处理抗过敏），环孢素A3-5mg/kg/d（分2次口服，维持血药浓度150-250ng/ml），联合雄激素（司坦唑醇2mgtid或十一酸睾酮40mgtid）促进造血。治疗期间监测环孢素血药浓度、肝肾功能，定期复查血常规、骨髓象评估疗效（通常3-6个月起效）。第四例参考答案问题1：初步诊断为免疫性血小板减少症（ITP）。诊断依据：①临床表现：反复皮肤瘀点、牙龈出血，无其他系统受累表现；②血常规：血小板减少（PLT18×10⁹/L），多次复查均低，血红蛋白及白细胞正常；③血涂片：血小板形态正常，无幼稚细胞或异常细胞；④骨髓象：巨核细胞数量正常（28个/片），但产板型巨核细胞缺乏（0个），以颗粒型巨核细胞为主（25个），提示巨核细胞成熟障碍；⑤排除继发性因素：自身抗体（ANA、dsDNA、抗磷脂抗体）阴性（排除系统性红斑狼疮等自身免疫病），甲状腺功能正常（排除甲状腺疾病相关ITP），Hp阴性（排除Hp感染相关ITP），无药物或毒物接触史（排除药物性血小板减少）。问题2：需鉴别疾病：①