产房工作制度和工作流程

产房工作制度和工作流程第一章制度总则1.1立法依据《母婴保健法》第三十条、《医疗机构管理条例》第二十七条、《医疗质量管理办法》第十三条、《病历书写基本规范》《新生儿安全管理制度（2021版）》及本院《医疗安全与风险防控章程》共同构成本制度上位法源。任何条款若与最新行政法规冲突，以国家文件为准，并在24小时内完成制度升版。1.2适用范围本制度覆盖本院产房（含LDR一体化产房6间、紧急手术间2间、待产室12张床位、产后恢复室20张床位）内所有医务人员、进修人员、保洁、护工、设备工程师及临时进入的外卖、快递、维修人员。1.3管理目标（1）年度阴道分娩产妇会阴Ⅲ度裂伤率≤0.3%，剖宫产切口感染率≤0.5%，新生儿重度窒息率≤0.1%。（2）产房相关医疗纠纷年度赔付金额同比下降≥10%。（3）关键制度知晓率100%，现场抽考合格率≥98%。1.4术语定义“即刻剖宫产”：从决定手术到胎儿娩出≤5分钟；“产后出血”：阴道分娩24h内出血≥500mL或剖宫产≥1000mL；“红色预警”：出血≥1000mL且存在休克指数≥1。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）一级网格长：产科主任——对政府、卫健委、医院董事会负责，每月向医务部提交《产房质量安全月报》。（2）二级网格长：产房护士长——排班、耗材、设备、院感、培训、投诉第一责任人；拥有对任何不符合安全规范操作的“一票停工权”。（3）三级网格长：当班责任组长——每班8小时，对当班所有医疗文书、药品、血液、标本、新生儿身份负全责；交接班漏项≥3项即视为严重缺陷。2.2多学科协作清单麻醉科：24h驻产房麻醉医师≥2名；新生儿科：32周以上早产、估计体重＜2500g或母体高危疾病，必须提前30分钟到场；输血科：接到“红色预警”电话后，15分钟内完成交叉配血并送达；介入科：对难治性产后出血，10分钟内完成DSA室启动。2.3授权与再授权助产士独立会阴侧切、宫颈封闭、人工破膜权限每2年考核一次，考核内容包括模拟缝合时间≤8分钟、无菌操作得分≥90分；考核不合格者权限自动降级，须重新完成30例监督下操作方可再次授权。第三章人员准入与培训3.1准入硬杠杆（1）医师：取得《母婴保健技术考核合格证》+本院岗前OSCE≥85分；（2）助产士：护师以上职称+省级助产专科护士证书+3年及以上病房轮岗；（3）保洁员：完成院感办“多重耐药菌清洁消毒”专项培训并通过笔试+现场擦拭考核。3.2三阶段培训模型A岗前（0—1月）：线上微课30节+VR分娩机20次+跟班≥10班；B在岗（每季）：案例复盘、情景模拟、AHA高级生命支持；C提升（每年）：外派国家级母婴专科护士培训≥2人，出国进修≥1人。3.3培训考核与绩效挂钩年度考核成绩占个人绩效权重30%，不合格者扣减绩效20%，连续两年不合格调离产房。第四章环境与设备4.1三区四通道布局限制区（分娩区、手术室）、半限制区（待产、导乐）、非限制区（接待、更衣室）；四通道：患者、医护、污物、供应，各通道门禁权限独立，24h视频监控保存≥30天。4.2关键设备清单与点检（1）产床8张：每日07:30完成“一键倾斜≤30°、腿架承重≥120kg”测试；（2）胎心中央监护系统：探头灵敏度误差≤±2bpm；（3）急救推车：每周一10:00封存检查，一次性打开封条≤30秒；（4）便携式超声：电池满电可连续扫查≥2h，每班交接电量截图上传钉钉群。4.3环境微生物监测每月第2周周二，由院感办对10个采样点（产床扶手、胎心探头、键盘、门把手、治疗车）进行ATP生物荧光检测，RLU≤200为合格；>200立即启动深度清洁并复查。第五章分娩工作流程5.1入院评估（1）Triage分诊：使用“五色分级”电子标签，红色（紧急）≤2分钟入产房；（2）首次评估内容：胎心、宫缩、破膜、出血、血压、既往史、孕期实验室数据、B超、胎盘位置；（3）评估完成时限：自产妇踏入分诊台起≤10分钟；所有数据自动写入EMR，漏项系统无法点击“提交”。5.2待产管理A自由体位：提供分娩球、花生球、靠椅、蹲凳，每2小时由助产士协助更换体位并记录疼痛评分；B饮食：无高危因素者给予“产程能量包”（200kcal/份，含电解质），每2小时口服≤200mL；C导乐陪伴：宫口≥3cm或疼痛评分≥7分即可申请，导乐师须持国家证书+本院再培训合格证；D抗菌药物：胎膜早破≥18h或GBS阳性，青霉素皮试阴性后30分钟内首剂；系统设置提醒，超时自动弹窗给科主任。5.3分娩期（1）第二产程限时管理：初产妇≥2h、经产妇≥1h未分娩，须医师评估并记录下一步方案；（2）会阴评估：采用“REEDA+肌层”双评分，≥8分必须通知上级医师到场；（3）新生儿娩出后：立即启动“黄金一分钟”——擦干、保暖、评估呼吸、延迟断脐≥1分钟；（4）脐带处理：使用无菌剪刀双刃口，断端长度3—5cm，气门芯双重结扎；（5）胎盘娩出：主动管理第三产程，宫底注射10IU缩宫素+20IU静脉维持；30min未娩出启动“手取胎盘”流程。5.4产后2小时A出血计量：采用“双层臀巾+弹簧秤”法，每10分钟记录一次，累计≥400mL启动一级预警；B早接触：无禁忌者皮肤接触≥90分钟，产房护士使用计时器，中断需记录原因；C尿潴留：产后6小时未自解，膀胱超声残余尿≥300mL须导尿；D文书：分娩记录、新生儿记录、产程图、麻醉记录、输血同意书全部完成方可打印“出产房条码”，否则电梯权限无法开启。第六章即刻剖宫产（5分钟剖宫产）6.1启动指征胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、胎心突然＜60bpm持续≥3分钟、母体心跳骤停。6.2一键启动SOP（1）助产士按下红色“CodeC”按钮→中控室自动广播“5分钟剖宫产+地点”；（2）麻醉医师携“3号箱”直奔产房；（3）护士完成备皮、留置导尿、抽血（交叉+血常规+凝血），所有动作≤2分钟；（4）手术间护士同时铺巾、清点器械15项；（5）医师洗手穿手术衣并行“刀到皮”计时；（6）胎儿娩出后，护士立即报时“胎儿时间X点X分”，系统停止计时；（7）若≥5分钟，系统自动生成“超时报告”并发送医务部、质控科、分管院长。6.3演练频次每月最后一个夜班进行“盲演”，不提前通知；演练失败（超时或物品缺失）即扣罚当班绩效10%，科主任在早会复盘。第七章产后出血分级管理7.1三级预警一级：累计出血≥400mL，启动口头报告+按摩子宫+缩宫素加倍；二级：≥800mL，启动“产后出血小组”呼叫，建立双静脉通道，备血4U；三级：≥1500mL，启动“红色预警”，医务总值、麻醉、ICU、介入、输血科全部到场；同时启动“大量输血方案”(红细胞:血浆:血小板=1:1:1)。7.2药物序贯缩宫素→卡前列素（250μg肌注）→米索前列醇（600μg舌下）→重组凝血因子Ⅶa（90μg/kg静推），每级间隔≤15分钟。7.3手术阶梯按摩+药物→宫腔球囊(Bakri)压迫→BLynch缝合→子宫动脉结扎→DSA介入→子宫切除；每步失败立即进入下一步，记录“升级时间”。7.4质量回溯每例出血≥1000mL须在72小时内召开“产后出血复盘会”，采用“鱼骨图+5Why”方法，输出《改进清单》，责任人到人，完成时限≤2周。第八章新生儿安全8.1身份双腕带产妇姓名+住院号+出生时间+性别+体重，腕带条码与母亲病历绑定；任何操作前扫描校验，错误率零容忍。8.2新生儿复苏室温预热26℃，复苏台提前3分钟预热37℃；出生30秒内完成“快速评估”，评分写入NSA表单；正压通气≥30秒无效，立即气管插管；胸外按压与通气比例3:1，90次/分。8.3转运安全使用“新生儿闭式转运车”，车内温度34℃，配备Tpiece、脉氧仪、药品箱；转运前、中、后三次核对腕带；电梯一键锁定直达NICU，全程≤5分钟。第九章药品与血液管理9.1高危药品目录硫酸镁、肝素、垂体后叶素、10%氯化钾、缩宫素、胰岛素；专柜加锁，双人双签，每班清点。9.2冷链药品胰岛素、前列地尔采用2—8℃专用冰箱，每4小时自动记录温度，超温短信报警；停电时30分钟内切换UPS，并登记《冷链中断记录》。9.3取血流程医师开具电子申请→输血科审核→护士扫描腕带打印条码→专用取血箱（温控4℃）→回产房扫码确认；全过程闭环，任何环节缺失系统拒绝保存。第十章院感与职业防护10.1手卫生采用“三时机”+“两前三后”模型；每季度暗查，依从性≥95%；低于该值，扣科室当月绩效5%。10.2锐器盒容积≤3/4立即封口，由专人收集；发生针刺伤，30分钟内挤出血液、冲洗、消毒、抽血、上报，系统生成随访计划。10.3多重耐药菌发现MRSA、CRE、VRE，立即启动“接触隔离”红色标识；保洁员使用1000mg/L含氯消毒剂湿拭子，物表消毒后ATP检测合格方可解除隔离。第十一章文书记录与数据上报11.1电子病历时限入院记录≤24h，首次病程≤8h，分娩记录≤2h，术后记录≤6h；超时系统锁定，医师需填写《延时解锁申请》，科主任签字。11.2数据接口产房所有数据通过HL7接口实时上传至“国家母婴安全直报系统”，延迟≥1天即视为“数据失信”，影响医院等级评审。第十二章应急预案12.1火灾使用“分区排烟+水平疏散”模型；产妇无法行走时使用“滑毯+滑板”组合，2分钟内撤离至安全区；每半年联合消防大队演练一次。12.2停电UPS可满载30分钟；备用柴油发电机≤60秒自动启动；重点设备（胎心、呼吸机、输液泵）接入红色插座，断电报警。12.3信息系统瘫痪启动“纸质备份”：所有表单提前打印盖章存放密封箱；故障≤2小时可手工记录，＞2小时启动“应急收费+药品基数”模式，事后48小时内补录。第十三章监督、考核与改进13.1日常巡查护士长每日2次、科主任每周1次、医务部每月1次；使用PDA扫码记录问题，系统生成《整改工单》，逾期未完成亮黄牌，累计3张红牌调岗。13.2KPI指标会阴侧切率、剖宫产率、产后出血率、新生儿窒息率、病历甲级率、患者满意度≥90%；指标纳入院长办公会月度通报。13.3持续改进采用“PDCA+品管圈”双轨制；每季度立项1项，年度需输出SCI或核