医疗机构静脉输液使用管理制度

医疗机构静脉输液使用管理制度第一章总则1.1目的为降低静脉输液相关感染、药物错误、静脉炎、血栓及医疗纠纷发生率，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T4332023）等，制定本制度，实现“能口服不肌注、能肌注不输液”的临床目标。1.2适用范围全院所有开展静脉输液的临床科室、门急诊、日间病房、手术室、ICU、血液净化中心、介入科、康复科、体检中心及第三方陪护公司。1.3管理原则（1）患者安全优先；（2）循证与个体化并重；（3）处方权、调剂权、给药权分离；（3）全过程可追溯；（4）不良事件零容忍；（5）持续质量改进。第二章组织与职责2.1静脉输液安全管理委员会（简称“输安委”）主任委员：分管副院长；秘书：药学部质量办主任；委员：医务部、护理部、感染管理科、信息科、医保办、法务部、设备科、供应室、临床科室代表各1人。每月例会，每季度向院务会汇报。2.2职责清单医务部：处方点评、医师授权、培训考核；护理部：穿刺资质分级、巡视标准、文书记录；药学部：用药审核、PIVAS运行、抗菌药物监测；感染管理科：目标性监测、手卫生、环境采样；信息科：闭环系统维护、大数据预警；设备科：输液泵质控、一次性耗材招标；供应室：耗材灭菌、库存周转；法务部：纠纷封存、病历封存；临床科室：执行、自查、改进。第三章输液指征与处方管理3.1输液指征正面清单（1）休克、脱水、电解质紊乱需快速纠正；（2）无法经口服或肠内吸收（持续呕吐、肠梗阻、昏迷）；（3）需持续血药浓度（化疗、镇静、抗心律失常）；（4）特殊诊断用药（造影剂、负荷试验）；（5）说明书明确必须静脉途径。3.2负面清单（禁止门诊输液）（1）普通上呼吸道感染、慢性胃炎、腰椎间盘突出、带状疱疹、痤疮、失眠、焦虑症等；（2）口服生物利用度>90%且病情稳定；（3）仅需局部治疗的外科术后切口。3.3处方权限分级住院医师：普通电解质、维生素、能量合剂；主治医师：抗菌药物、中成药注射液、血液制品；副主任医师以上：化疗药、靶向药、高警示药品、限制使用级抗菌药物。3.4处方审核流程医师开具→系统弹窗“输液指征自评”→药师0.5小时内在线审核（24小时值班）→审核通过打印标签；审核不通过退回并填写理由→医师可申诉→输安委每日仲裁。3.5处方点评药学部每月随机抽取10%输液处方，重点点评抗菌药物、中药注射剂、质子泵抑制剂、维生素、能量组。点评结果纳入科室绩效考核，连续3次排名末位科室暂停输液处方权1周。第四章药品与耗材管理4.1药品遴选建立《静脉用药分级目录》，每年由药事会动态调整。目录分三级：A级（普通）、B级（高警示）、C级（细胞毒、高渗>900mOsm/kg）。C级药品必须集中调配。4.2一品两规同一通用名最多两个规格，防止混规。4.3冷链管理2~8℃药品全程冷链，PIVAS、病区均使用validated冰箱，每30分钟自动记录，超温10分钟内短信报警。4.4耗材“三统一”统一品牌、统一采购、统一毁形。留置针优先使用带防针刺安全装置、聚氨酯材质、不含DEHP。4.5耗材寿命留置针72~96小时必须更换，中心静脉导管7天评估，PICC1周维护，PORT4周维护。第五章调配与配送5.1PIVAS运行时间每日两批：第一批6:30前接收医嘱，8:30出仓；第二批14:00接收，16:00出仓。急诊、ICU开通24小时临时调配窗口。5.2生物安全柜细胞毒药物使用Ⅱ级B2型，负压≥0.5m/s，每年由第三方检漏。5.3贴签与核对“四查十对”：查处方、查药品、查配伍、查有效期；对病区、对床号、对姓名、对住院号、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法、对过敏史。双人签字，扫描条码自动记录。5.4配送封闭箱箱内温度15~25℃，一次性封签，回传温度曲线。病区护士拆封扫码确认，全程≤15分钟。第六章临床操作规范6.1手卫生“两前三后”+戴无菌手套前使用含醇速干手消毒剂≥3ml，揉搓≥20秒。6.2穿刺部位选择成人首选前臂背侧，次选手背；儿童首选手背；避免关节、瘢痕、炎症、静脉瓣。6.3最大无菌屏障中心静脉置管须帽子、口罩、无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾全覆盖。6.4皮肤消毒2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心，直径≥15cm，用力摩擦≥30秒，自然干燥。6.5导管固定透明半透膜（TSM）无张力粘贴，记录穿刺日期时间、操作人、刻度。6.6冲封管使用10ml以上预充式导管冲洗器，脉冲式冲管，正压封管；禁用静脉点滴代替冲管。6.7巡视普通输液每60分钟巡视一次，高警示药品每30分钟，化疗泵每15分钟；记录滴速、穿刺点、患者主诉。6.8拔针先关闭滑轮，再揭胶布，按压≥3分钟，凝血功能障碍者≥10分钟；使用防针刺装置，锐器盒就地投放。第七章信息化闭环7.1条码系统药品、输液单、腕带、留置针四码合一，扫码不匹配自动锁屏。7.2滴速监控智能输液泵与电子病历对接，滴速偏差>10%自动弹窗至PDA。7.3剩余量预警液体<10ml时护士站大屏红色闪烁，PDA震动。7.4数据归档所有扫码记录、滴速曲线、报警信息保存≥15年，满足《电子病历应用管理规范》。第八章不良事件监测与应急预案8.1事件分级Ⅰ级：死亡或永久伤残；Ⅱ级：延长住院或额外手术；Ⅲ级：暂时伤害需干预；Ⅳ级：未造成伤害。8.2报告时限Ⅰ级立即口头上报，30分钟书面；Ⅱ级2小时；Ⅲ级24小时；Ⅳ级48小时。8.3封存流程立即停止输液→保留剩余液体、输液器、药品包装→医患双方签字→冷藏4℃→48小时内送市药检所。8.4应急药品每病区配备：肾上腺素、甲强龙、异丙嗪、地塞米松、多巴胺、硝酸甘油、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、阿托品、氨茶碱。8.5演练每季度组织过敏性休克模拟演练，随机抽考2名护士、1名医师，要求5分钟内建立静脉通道、给药、气道开放。第九章培训与考核9.1岗前培训新入职护士≥8学时，医师≥4学时，内容包括指征、配伍、手卫生、穿刺、并发症。9.2年度考核理论+操作，80分合格；不合格补考仍<80分者暂停处方权或穿刺权，直至合格。9.3技能竞赛每年5·12护士节举办“留置针一针见血”比赛，优胜者授予“穿刺能手”称号，绩效加5分。第十章质量指标与持续改进10.1监测指标（1）住院患者输液率≤35%；（2）门诊输液率≤3%；（3）抗菌药物输液占比≤25%；（4）外周静脉炎发生率≤0.3%；（5）输液相关血流感染（BSI）≤0.5/1000导管日；（6）高警示药品差错率≤0.01%。10.2品管圈以科室为单位成立QCC，每年至少完成1项主题，如“降低PICC非计划拔管率”，PDCA循环，成果院内发表。10.3标杆对比与同级三甲医院建立数据共享联盟，季度互查，排名后三位科室需提交整改报告。第十一章绩效考核与奖惩11.1绩效权重科室绩效总分100分，输液管理占15分，其中处方合理5分、操作规范5分、并发症5分。11.2奖励年度输液相关零事故科室奖励人民币5万元，护士长优先推荐市级优秀。11.3惩罚Ⅰ级事件：科室绩效清零，取消当年评优；责任人暂停执业6个月，年度考核不合格；触犯刑法的移交司法。11.4通报每月《质量简报》公示输液率TOP10科室，连续3月榜首者约谈科主任。第十二章特殊人群与特殊药品12.1儿童体重≤10kg禁用氯化钾静脉推注；使用微量泵，精度±5%。12.2孕妇禁用利巴韦林、甲硝唑磷酸二钠等致畸药物；如需硫酸镁，备10%葡萄糖酸钙拮抗。12.3肿瘤化疗必须签署《化疗知情同意书》，PICC或PORT首选；外周静脉只能一次性滴注，禁止留置。12.4中药注射剂单独通道，禁止与其他药品混合；滴速≤40滴/分；首次使用前30分钟医护双人床边观察。第十三章文档与记录13.1输液记录单包括：药品名称、剂量、溶媒、批号、滴速、穿刺部位、导管型号、操作者双签、巡视记录、拔管时间。13.2电子归档记录单扫描PDF上传至EMR，保存≥15年；