急危重症患者的早期识别与评估

急危重症患者的早期识别与评估讲者时间2025.03202501一、引言02二、病情变化的预兆03三、早期识别与评估的重要性04四、病例分析目录0506五、早期识别三要素07六、生命八诊七、评估量表八、小结08Part01一、引言防止病情恶化早期识别与评估可及时发现潜在风险，防止病情进一步恶化，减少并发症的发生，降低病死率。通过早期干预，可避免病情远期恶化，降低治疗难度，减轻患者的痛苦和经济负担。提高救治成功率早期识别高危患者，可为救治争取宝贵时间，提高抢救成功率，改善患者预后。及时评估病情，可合理调配医疗资源，确保患者得到最合适的治疗。早期识别与评估的重要性病情变化并非突然发生，而是有迹可循，早期识别至关重要，医护人员需提高警惕，关注患者细微变化。病情变化的可预见性医护人员需树立“从来都不会有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”的理念，加强病情监测和评估。核心理念Part02二、病情变化的预兆01.院内不良事件的预兆多数患者在出现院内不良事件前，会有明显预兆，如意识状态改变、生命体征异常等。医护人员需密切观察患者，及时发现潜在风险，预防不良事件的发生。02.常见预兆的表现2/3患者在心脏停搏前6小时出现胸痛、心率异常等危险信号，呼吸困难常有预兆，如呼吸频率加快、喘息等。及时识别这些信号，可为抢救争取宝贵时间，提高抢救成功率。预兆存在的事实呼吸困难是常见危急症状，识别后需迅速评估原因，采取相应措施，如吸氧、解痉平喘等。医护人员需根据患者的具体情况，制定个性化的处理方案，及时缓解患者的呼吸困难症状。呼吸困难的预兆识别预兆的识别与处理Part03三、早期识别与评估的重要性

1.提高救治成功率，改善患者预后

-早期识别与评估能够及时发现病情恶化的迹象，为抢救争取宝贵时间，显著提高救治成功率。

-通过规范化评估流程（如生命八诊、评估量表），确保医护人员对危重症患者的病情判断更加精准，减少误诊和漏诊。3.提升医院整体医疗水平

-早期识别与评估能力的提升，直接反映医院的专业水平和综合实力，增强医院在区域内的竞争力。

-通过培训和考核，提高医护人员的临床技能和应急能力，打造高素质的医疗团队。2.优化医疗资源配置

-早期识别有助于合理分级诊疗，将危重症患者快速转入ICU或专科病房，避免资源浪费。

-通过智能化监测和预警系统，减少对医护人员的依赖，提高工作效率。早期识别与评估的重要性Part04四、病例分析患者信息患者女性，34岁，服用阿莫西林胶囊后呼吸困难20分钟入院，既往无特殊病史，入院时症状明显。医护人员需详细询问患者的病史，包括过敏史、用药史等，为诊断和治疗提供依据。查体与诊断查体发现患者吸气性呼吸困难，可见三凹征，初步诊断为急性上呼吸道梗阻。医护人员需掌握常见危急重症的查体方法，提高诊断的准确性。处理过程给予抗过敏药物，进行环甲膜穿刺，必要时气管插管，确保患者呼吸通畅。医护人员需根据患者的具体情况，制定个性化的处理方案。病例101患者信息患者男性，54岁，突发晕厥后左侧肢体瘫痪2小时入院，既往有高血压病史，需警惕脑血管疾病。医护人员需详细询问患者的病史，包括既往病史、生活习惯等。02查体与诊断查体发现患者左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，左侧肢体肌力0级，诊断为右侧急性脑梗死。医护人员需掌握常见危急重症的查体方法，提高诊断的准确性。03处理过程入院后40分钟内进行溶栓治疗，改善患者预后，1周后患者康复出院。医护人员需根据患者的具体情况，制定个性化的处理方案。病例2Part05五、早期识别三要素病史是早期识别的基础，能够为病因诊断和病情评估提供重要线索。通过详细询问病史，可以快速了解患者的既往健康状况、发病诱因及病情进展。病史的重要性关键内容主诉：

患者最主要的症状及其持续时间（如胸痛、呼吸困难、意识障碍等）。现病史：症状的起病方式、诱因、加重或缓解因素。既往史：慢性疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史等。个人史：生活习惯（如吸烟、饮酒）、职业暴露等。家族史：遗传性疾病或家族聚集性疾病。病史关键内容①生命体征：体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。②意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等，使用GCS评分量化评估。③呼吸系统：呼吸困难、发绀、呼吸音异常等。④循环系统：皮肤黏膜苍白、湿冷、毛细血管充盈时间延长等。⑤神经系统：瞳孔大小、对光反射、肢体活动等。⑥其他：尿量减少、疼痛、恶心呕吐等。临床表现是病情评估的直观依据，能够反映患者的生理状态和病情严重程度。通过细致观察，可以及时发现病情变化的预兆。临床表现的关键性临床表现辅助检查的重要性辅助检查为早期识别提供客观依据，能够明确病因、评估病情严重程度。通过检查结果，可以指导治疗方案的制定和调整。关键内容实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、凝血功能、感染标志物（如PCT、CRP）等。影像学检查：X线、CT、超声、MRI等，用于评估器官结构和功能。心电图：用于识别心律失常、心肌缺血等。其他检查：如床旁超声（FAST检查）、内镜检查等。辅助检查的作用辅助检查Part06六、生命八诊体温是人体重要的生命体征之一，在危重症的识别与处理中具有重要的临床意义。体温异常（过高或过低）往往是疾病严重程度的信号，可能提示感染、休克、代谢紊乱或其他危重情况。医护人员需掌握体温的测量方法和正常值范围，根据体温变化调整治疗方案。体温体温的临床意义一、体温异常的临床意义1.发热（体温升高）定义：体温＞37.5℃（口温）或＞38℃（肛温）。常见原因：感染（如细菌、病毒、真菌感染）、炎症（如风湿性疾病、胰腺炎）、肿瘤（如淋巴瘤、白血病）、药物反应（如抗生素、抗癫痫药物）。危重症提示：高热（＞39℃）可能提示严重感染（如脓毒症、脑膜炎），持续发热伴意识障碍、低血压可能提示感染性休克。2.低体温（体温降低）定义：体温＜35℃。常见原因：环境暴露（如冻伤）、代谢紊乱（如甲状腺功能减退、低血糖）、严重感染（如脓毒症晚期）、药物作用（如镇静剂、酒精）。危重症提示：低体温伴意识障碍、心率减慢可能提示严重代谢紊乱或休克，脓毒症患者出现低体温可能是病情恶化的信号。体温二、体温在危重症识别中的作用1.感染性疾病的早期预警发热是感染最常见的症状之一。根据《SurvivingSepsisCampaign2021指南》，体温＞38℃或＜36℃是脓毒症诊断的重要标准之一。对于免疫功能低下患者（如化疗后、HIV感染者），即使轻微发热也可能提示严重感染。2.休克的辅助诊断感染性休克患者常表现为高热或低体温。低体温可能是休克晚期表现，提示预后不良。3.代谢性疾病的提示甲状腺危象患者常表现为高热。低体温可能提示甲状腺功能减退危象或低血糖昏迷。4.中枢神经系统疾病的信号脑出血、脑梗死或脑膜炎患者可能出现体温调节异常（高热或低体温）。体温二、体温监测在危重症处理中的应用1.动态监测体温变化危重症患者需持续监测体温，以评估病情进展和治疗效果。根据《欧洲重症医学会（ESICM）指南》，脓毒症患者每2-4小时监测一次体温。2.体温控制的治疗意义高热处理：物理降温（如冰袋、降温毯）、药物降温（如对乙酰氨基酚、布洛芬）。根据《脓毒症指南》，感染性休克患者需将体温控制在38℃以下。低体温处理：保暖措施（如毛毯、加热设备）、静脉输注温液体。心脏骤停患者复苏后低体温治疗（32-34℃）可改善神经功能预后。3.体温与预后的关系高热或低体温均与危重症患者死亡率升高相关。根据研究，脓毒症患者体温＜36℃或＞39℃时，死亡率显著增加。体温脉搏是反映心脏搏动和血液循环状态的重要生命体征，在危重症的识别与处理中具有重要的临床意义。通过脉搏的频率、节律和强度，可以快速评估患者的循环状态和病情严重程度。脉搏的临床意义脉搏1.脉搏过快（心动过速）定义：成人静息心率＞100次/分。常见原因：感染、休克、贫血、心律失常、疼痛或焦虑。危重症提示：持续心动过速可能提示休克、脓毒症或心力衰竭。2.脉搏过慢（心动过缓）定义：成人静息心率＜60次/分。常见原因：心脏传导阻滞、药物作用（如β受体阻滞剂）、甲状腺功能减退。危重症提示：严重心动过缓可能导致心输出量不足，引发晕厥或心脏骤停。3.脉搏不规则常见原因：心房颤动、室性早搏等心律失常。危重症提示：不规则脉搏可能提示严重心律失常，增加血栓栓塞风险。脉搏二、脉搏在危重症识别中的作用1.休克的早期预警休克患者常表现为脉搏细速（快而弱），提示循环血量不足。根据《国际休克管理指南》，脉搏变化是评估休克严重程度的重要指标。2.心律失常的快速识别脉搏不规则或强弱不等可能提示心房颤动、室性心动过速等危重心律失常。根据《美国心脏协会（AHA）指南》，快速识别和处理心律失常可降低猝死风险。3.病情动态监测脉搏频率和强度的变化可反映治疗效果和病情进展。例如，脓毒症患者脉搏从细速转为有力，可能提示液体复苏有效。脉搏三、脉搏监测的临床应用1.床边快速评估：通过触诊桡动脉、颈动脉等部位，快速获取脉搏信息。2.动态监测：使用心电监护仪持续监测脉搏频率和节律，及时发现异常。3.指导治疗：根据脉搏变化调整药物剂量（如升压药、抗心律失常药）。脉搏

呼吸是维持生命的基本生理功能，呼吸异常往往是危重症的重要信号。通过观察呼吸频率、节律和深度，可以快速评估患者的氧合状态和病情严重程度。呼吸一、呼吸异常的临床意义1.呼吸过快（气促）定义：成人呼吸频率＞20次/分。常见原因：肺部疾病（如肺炎、肺栓塞）、心力衰竭、代谢性酸中毒、焦虑。危重症提示：呼吸急促可能提示缺氧、休克或严重感染。2.呼吸过慢定义：成人呼吸频率＜12次/分。常见原因：药物过量（如镇静剂）、中枢神经系统疾病（如脑卒中）。危重症提示：呼吸过慢可能导致二氧化碳潴留，引发呼吸衰竭。3.呼吸困难表现：呼吸费力、辅助呼吸肌参与、鼻翼扇动。危重症提示：急性呼吸困难可能是哮喘急性发作、气胸或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的表现。呼吸呼吸二、呼吸在危重症识别中的作用1.缺氧的早期预警呼吸急促伴紫绀（皮肤或嘴唇发紫）提示严重缺氧，需立即氧疗。低氧血症是急性呼吸衰竭的重要标志。2.休克的辅助诊断休克患者常表现为呼吸急促，以代偿代谢性酸中毒。呼吸频率是评估休克严重程度的关键指标。3.病情动态监测呼吸频率和节律的变化可反映治疗效果和病情进展。例如，ARDS患者呼吸频率下降可能提示机械通气有效呼吸呼吸三、呼吸监测的临床应用1.床边快速评估：通过观察胸廓起伏和听诊呼吸音，初步判断呼吸状态。2.动态监测：使用监护仪持续监测呼吸频率和血氧饱和度（SpO₂）。3.指导治疗：根据呼吸异常调整氧疗、无创通气或机械通气策略。呼吸呼吸循环系统负责将氧气和营养物质输送到全身组织，同时清除代谢废物。循环功能障碍是危重症的核心表现之一，直接威胁生命。通过评估血压、心率、尿量和组织灌注等指标，可以快速识别循环衰竭并指导治疗。循环的临床意义循环循环一、循环异常的临床意义1.低血压定义：收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg。常见原因：休克（如感染性休克、心源性休克）、失血、脱水。危重症提示：持续低血压可能导致器官灌注不足，引发多器官功能衰竭。2.心动过速或过缓心动过速：心率＞100次/分，可能提示休克、贫血或疼痛。心动过缓：心率＜60次/分，可能提示心脏传导阻滞或药物作用。危重症提示：心率异常可能加重循环功能障碍。3.少尿或无尿定义：尿量＜0.5ml/kg/h，少尿每日尿量少于400ml，无尿则指每日尿量少于100ml常见原因：低血容量、心功能不全、肾功能衰竭。危重症提示：少尿是低灌注的重要标志，提示休克或急性肾损伤。4.组织灌注不足表现：皮肤湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。危重症提示：组织灌注不足是休克的早期表现，需立即干预。循环循环二、循环在危重症识别中的作用1.休克的早期诊断低血压、心动过速和少尿是休克的主要表现。早期识别休克并启动液体复苏和血管活性药物，可显著改善预后。2.心功能评估心源性休克患者常表现为低血压、肺水肿和颈静脉怒张。根据《美国心脏协会（AHA）指南》，心功能不全患者需尽早使用强心药物或机械支持。3.病情动态监测循环指标的变化可反映治疗效果和病情进展。例如，感染性休克患者血压回升、尿量增加可能提示液体复苏有效。循环循环三、循环监测的临床应用1.床边快速评估：通过触诊脉搏、测量血压和观察皮肤灌注，初步判断循环状态。2.动态监测：使用监护仪持续监测血压、心率和中心静脉压（CVP）。3.指导治疗：根据循环状态调整液体复苏、血管活性药物或机械支持策略。循环

神志状态是急危重症患者早期识别与评估的重要指标，能够反映病情的严重程度和进展趋势。通过观察患者的意识清晰度、反应能力、定向力等，医护人员可以快速判断是否存在脑功能障碍或全身性病理改变。例如，神志模糊、嗜睡或昏迷可能提示脑缺血、颅内压增高、代谢紊乱或中毒等危急情况。早期识别神志异常有助于及时干预，防止病情恶化，改善预后。因此，在急诊和重症监护中，神志评估是病情监测和决策制定的关键环节，对提高救治成功率具有重要意义。医护人员需掌握神志的评估方法，根据神志变化调整治疗方案。神志的临床意义瞳孔的临床意义1.反映神经系统功能：瞳孔大小、对光反射及对称性可评估脑干功能及颅内病变，如脑疝、脑损伤等。

2.判断病情严重程度：瞳孔异常（散大、固定或不等大）常提示病情危重，预后不良。

3.辅助病因诊断：瞳孔变化有助于鉴别中毒、代谢紊乱等病因，如阿片类药物中毒瞳孔缩小。

4.动态监测病情：瞳孔变化可评估治疗效果及病情进展，指导调整治疗方案。

5.指导急救决策：瞳孔异常是紧急干预的重要指征，如颅脑外伤需立即影像学检查或手术。

瞳孔评估是急危重症患者早期识别、病情判断及治疗决策的关键指标。

尿量是急危重症患者早期识别与评估的重要指标，能够反映肾脏灌注及全身循环状态。正常尿量约为0.5-1mL/kg/h，尿量减少（<0.5mL/kg/h）可能提示血容量不足、心功能不全或急性肾损伤，需警惕休克或多器官功能障碍。尿量过多则可能与渗透性利尿、糖尿病或药物作用有关。动态监测尿量有助于评估液体复苏效果及肾功能变化，为调整治疗方案提供依据。因此，尿量是急危重症患者病情监测和预后判断的关键参数之一。尿量的临床意义1.反映循环状态：皮肤苍白、湿冷提示休克或低灌注；温暖潮红可能提示感染性休克或CO2潴留。

2.判断氧合情况：口唇、甲床发绀提示低氧血症，需紧急氧疗或呼吸支持。

3.评估脱水或水肿：皮肤干燥、弹性下降提示脱水；水肿可能提示心衰、低蛋白血症或肾功能不全。

4.提示感染或中毒：皮疹、瘀点或瘀斑可能提示败血症、过敏性休克或中毒。

5.动态监测病情：皮肤黏膜变化可反映治疗效果及病情进展，如休克患者皮肤转暖提示循环改善。

皮肤黏膜评估是急危重症患者早期识别、病因判断及病情监测的重要依据。皮肤黏膜的临床意义1毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间（CRT）评估方法：

操作步骤：患者平卧，使被测部位与心脏水平一致。用手指压迫指（趾）甲、额部、胸骨或胫骨前内侧面5秒，观察皮肤颜色恢复时间。

结果判定：正常：皮肤由白转红时间≤2秒（阴性）。异常：恢复时间>3秒或呈斑点状发红（阳性），提示动脉血液循环障碍，如休克或动脉梗阻。单一肢体阳性提示局部动脉血流减少，如脉管炎。

注意事项：皮肤颜色过深或环境温度过低可能影响结果准确性。2021年SSC指南已将CRT推荐为复苏目标之一。Part07七、评估量表MEWS评分早期预警评分（MEWS评分表）：对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命体征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到5分，即“触发”水平，就必须尽快地进行处置。◎经大量研究数据表明，对于ICU的感染或可疑感染患者，当SOFA评