口腔科医嘱制度与规范

PAGE口腔科医嘱制度与规范一、总则（一）目的为加强口腔科医疗质量管理，规范医嘱开具、执行与管理流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于口腔科全体医护人员，包括口腔医师、护士及相关辅助科室人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及医院各项规章制度。2.准确及时原则：医嘱内容应准确无误，下达与执行应及时高效，确保患者得到及时有效的治疗。3.安全有效原则：充分考虑患者病情、身体状况及药物不良反应等因素，确保医嘱的安全性和有效性。4.规范统一原则：医嘱的书写、执行及管理应遵循统一的标准和规范，保证医疗行为的一致性和连贯性。二、医嘱开具（一）开具权限1.口腔医师具备相应资质，根据患者病情和诊疗需要开具医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师应认真审核并签字确认。（二）开具要求1.医嘱应使用中文书写，字迹清晰，不得涂改。如有修改，应由开具医师在修改处签名并注明修改日期。2.医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、医嘱日期、医嘱内容、医师签名等。3.药物医嘱应注明药名、剂型、规格、剂量、用法、用药时间等；检查、检验医嘱应注明项目名称、检查部位等；治疗医嘱应注明治疗名称、治疗部位等。4.医嘱应根据病情变化及时调整，新开医嘱应在原医嘱下方依次开具，停止医嘱应在该医嘱上用红笔注明“停止”字样，并注明停止日期。（三）特殊医嘱1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱应按时执行，护士应在执行单上签全名，并注明执行时间。2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。临时医嘱执行后，护士应及时在执行单上签全名，并注明执行时间。3.备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。三、医嘱执行（一）执行人员护士是医嘱执行的主要人员，必须严格遵守医嘱执行制度，认真核对医嘱内容，准确执行医嘱。（二）执行前核对1.护士在执行医嘱前，应认真核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、医嘱内容等，确保无误。2.对有疑问的医嘱，护士应及时与开具医师沟通，核实清楚后方可执行。（三）执行方法1.护士应严格按照医嘱要求准确执行，不得擅自更改医嘱内容。2.执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保医疗安全。如注射、输液、给药等操作，应严格执行无菌技术原则和查对制度。药物治疗：严格按照药物的剂量、用法、用药时间进行给药，注意观察药物不良反应。检查检验：按照检查检验项目的要求，做好患者的准备工作，并及时送检。治疗操作：如口腔治疗、手术等，应严格遵守操作规范，确保治疗效果和患者安全。3.执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。（四）执行记录1.护士应及时、准确地记录医嘱执行情况，包括执行时间、执行内容、执行护士签名等。2.医嘱执行记录应妥善保存，以备查阅。（五）医嘱执行中的特殊情况处理1.如患者病情变化或出现药物不良反应等情况，护士应及时报告医生，并根据医生的指示调整医嘱或采取相应的处理措施。2.如遇紧急情况需要执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行完毕后，应及时补记医嘱，并在6小时内完善相关手续。四、医嘱审核与查对（一）审核1.护士在执行医嘱前，应对医嘱进行认真审核，确保医嘱的准确性和合理性。2.护士长应定期对医嘱进行审核，检查医嘱的开具和执行情况，发现问题及时督促整改。3.科主任应不定期对医嘱进行抽查审核，对存在的问题提出改进意见。（二）查对1.医嘱查对制度应严格执行，每日医嘱查对由主班护士负责，每周总查对一次，护士长参加并签字。2.查对内容包括医嘱单、执行单、各种执行记录等，确保医嘱与执行情况相符。3.查对过程中发现问题应及时纠正，并做好记录。如发现医嘱错误，应立即停止执行，并报告医生和护士长，采取相应的措施。五、医嘱变更与取消（一）变更1.因患者病情变化等原因需要变更医嘱时，医生应及时开具新医嘱，并注明变更原因和时间。2.护士应及时执行变更后的医嘱，并在执行单上注明变更事项。（二）取消1.医嘱开出后，如因各种原因需要取消，医生应在原医嘱上用红笔注明“取消”字样，并注明取消日期和原因。2.护士应停止执行已取消的医嘱，并在执行单上注明“已取消”字样。六、医嘱保存与管理（一）保存期限医嘱单应按规定保存一定期限，一般住院病历的医嘱单保存期限为30年。（二）保存方式医嘱单应分类整理，妥善保存，可采用纸质或电子文档形式保存。纸质医嘱单应装订成册，电子医嘱单应定期备份，防止数据丢失。（三）查阅与借阅1.医护人员因工作需要查阅医嘱时，应办理相关手续，在指定地点查阅，不得擅自复印或带出。2.因医疗纠纷等特殊情况需要借阅医嘱时，应按照医院相关规定办理借阅手续，并严格保密。七、培训与考核（一）培训1.医院应定期组织口腔科医护人员进行医嘱制度与规范的培训，培训内容包括法律法规、行业标准、医嘱开具、执行、审核、查对、变更与取消、保存与管理等方面。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高医护人员对医嘱制度与规范的认识和执行能力。（二）考核1.建立医嘱制度与规范考核机制，定期对医护人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作两部分。2.考核结果应与医护人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格。八、监督与检查（一）内部监督1.口腔科应建立内部监督机制，定期对医嘱制度与规范的执行情况进行检查，发现问题及时整改。2.护士长应加强对医嘱执行情况的日常监督，及时发现和纠正存在的问题。（二）外部检查1.医院应定期组织对口腔科医嘱制度与规范执行情况的检查，检查结果纳入科室综合考核指标。2.接受卫生行政部门、行业协会等外