广东家庭医生制度规范

PAGE广东家庭医生制度规范一、总则（一）目的为进一步推进广东家庭医生制度建设，提高基层医疗卫生服务水平，满足居民基本医疗卫生需求，特制定本规范。本规范旨在明确家庭医生服务的目标、原则和基本要求，确保家庭医生制度在广东地区科学、有序、规范地实施。（二）适用范围本规范适用于广东省行政区域内所有开展家庭医生服务的医疗卫生机构及其家庭医生团队。包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及承担家庭医生签约服务任务的村卫生室等。（三）基本原则1.以人为本原则：以居民健康为中心，充分尊重居民意愿，提供个性化、连续性的医疗卫生服务，满足居民多样化的健康需求。2.基层首诊原则：引导居民优先到基层医疗卫生机构就诊，发挥家庭医生在基层医疗卫生服务中的守门人作用，逐步建立分级诊疗制度。3.团队合作原则：家庭医生团队由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成，各成员之间密切协作，共同为居民提供综合、连续的医疗卫生服务。4.规范服务原则：严格按照国家和广东省有关法律法规、行业标准以及本规范的要求，规范家庭医生服务行为，确保服务质量和安全。二、家庭医生团队组建（一）人员配置1.家庭医生：应具备执业医师资格，经过全科医学专业培训，能够提供常见疾病的诊疗、预防保健、康复指导等服务。鼓励二级及以上医院具有中级以上职称的医师加入家庭医生团队。2.护士：具备执业护士资格，协助家庭医生开展护理服务、健康监测等工作。3.公共卫生医师：负责开展基本公共卫生服务项目，如居民健康档案管理、预防接种、慢性病管理等。（二）团队职责1.签约服务：与居民签订家庭医生服务协议，为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。2.健康管理：为签约居民建立健康档案，开展健康体检、健康评估、健康指导等工作，对慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行跟踪管理。3.疾病诊疗：提供常见病、多发病的诊治，合理转诊患者，为签约居民提供便捷的就医途径。4.预防保健：开展预防接种、传染病防控、健康教育等工作，提高居民的健康素养和自我保健能力。（三）团队管理1.培训与考核：定期组织家庭医生团队成员参加业务培训，提高其专业技术水平和服务能力。建立健全考核机制，对团队成员的服务质量、工作业绩等进行考核评价。2.激励机制：建立合理的激励机制，对表现优秀的家庭医生团队和个人给予表彰和奖励，提高团队成员的工作积极性和主动性。三、家庭医生服务内容（一）基本医疗服务1.门诊服务：为签约居民提供常见病、多发病的门诊诊疗服务，包括诊断、治疗、开具处方等。2.出诊服务：对于行动不便的签约居民，家庭医生团队可提供上门出诊服务，进行病情诊治、康复指导等。3.住院服务：协助签约居民联系住院事宜，提供住院前的健康评估和出院后的康复指导。（二）公共卫生服务1.居民健康档案管理：为签约居民建立、维护和更新健康档案，及时记录居民的健康信息。2.预防接种：按照国家免疫规划程序，为适龄儿童提供预防接种服务。3.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，定期随访、监测病情，提供用药指导和健康生活方式干预。4.老年人健康管理：为65岁及以上老年人提供健康体检、健康指导等服务。5.孕产妇健康管理：为孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务。6.儿童健康管理：为06岁儿童提供生长发育监测、预防接种、健康指导等服务。（三）约定的健康管理服务1.个性化健康指导：根据签约居民的健康状况和需求，提供个性化的饮食、运动、心理等方面的健康指导。2.优先预约服务：为签约居民提供优先预约上级医院专家门诊、检查检验等服务。3.转诊服务：对于超出家庭医生诊疗能力的患者，及时转诊至上级医院，并协助做好转诊后的跟踪服务。四、家庭医生签约服务（一）签约对象广东省内常住居民，包括户籍人口和非户籍人口，均可与家庭医生团队签订服务协议。重点人群为老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病等慢性病人群。（二）签约方式1.现场签约：居民可到社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生室，与家庭医生团队进行面对面签约。2.网络签约：通过广东省家庭医生签约服务信息平台，居民可在线与家庭医生团队签订服务协议。（三）签约周期签约周期原则上为一年，期满后居民可根据自身需求选择续约或更换家庭医生团队。（四）服务费用1.医保支付：符合医保政策规定的家庭医生签约服务费用，由医保基金按规定支付。2.个人付费：居民可根据自愿原则，按照规定标准缴纳个人应承担的费用。五、服务流程与质量控制（一）服务流程1.签约服务：居民提出签约申请，家庭医生团队进行资格审核，签订服务协议，明确服务内容、权利义务等。2.健康管理：家庭医生团队为签约居民建立健康档案，按照服务规范开展健康管理工作。3.疾病诊疗：居民患病时，可先到家庭医生处就诊，家庭医生根据病情进行诊治，如需转诊，及时协助转诊。4.服务反馈：家庭医生团队定期对签约居民进行回访，了解服务需求和满意度，及时改进服务质量。（二）质量控制1.建立质量管理制度：明确家庭医生服务的质量标准、考核指标和监督机制，确保服务质量。2.定期检查与评估：卫生行政部门定期对家庭医生服务机构进行检查，对服务质量进行评估，发现问题及时整改。3.居民满意度调查：通过问卷调查、电话随访等方式，了解居民对家庭医生服务的满意度，将调查结果作为考核家庭医生团队的重要依据。六、信息化建设（一）信息平台建设1.建立广东省家庭医生签约服务信息平台：实现家庭医生签约、健康档案管理、电子病历、远程医疗、药品配送等功能的信息化管理。2.与医保信息系统对接：实现医保报销信息的实时查询和结算，方便居民就医。（二）信息应用1.居民健康信息管理：通过信息平台，家庭医生团队可实时掌握签约居民的健康信息，为个性化服务提供依据。2.远程医疗服务：利用远程医疗技术，家庭医生可与上级医院专家进行远程会诊，提高诊疗水平。3.药品配送服务：通过信息平台，实现药品的在线采购、配送，方便居民用药。七、监督管理（一）监督主体1.卫生行政部门：负责对家庭医生服务机构和家庭医生团队进行监督管理，制定相关政策和规范，组织开展考核评估。2.医保部门：负责对家庭医生签约服务费用的医保支付情况进行监督管理，确保医保基金合理使用。（二）监督内容1.服务质量：检查家庭医生服务机构的诊疗规范执行情况、服务流程是否合理、健康管理工作是否落实等。2.服务行为：监督家庭医生团队成员的服务态度、收费标准、医疗安全等方面的情况。3.协议履行：检查家庭医生团队是否按照服务协议为居民提供约定的服务内容和质量。（三）违规处理1.警告与整改：对于违反本规范和相关法律法规的家庭医生服务机构和家庭医生团队，卫生行政部门给予