湖北医院处方制度规范

PAGE湖北医院处方制度规范一、总则（一）目的为加强医院处方管理，规范处方书写及调剂行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》及相关法律法规，结合湖北医院实际情况，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于湖北医院所有具有处方权的医师、药师以及参与处方调剂工作的相关人员。（三）基本原则1.处方书写应当符合医疗规范，遵循安全、有效、经济的合理用药原则。2.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。3.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性、真实性与合理性，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二、处方管理（一）处方权的获得1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。2.经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。3.试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。4.进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。（二）处方的开具1.医师应当在注册的执业地点取得处方权，按照规定的格式和要求书写处方。2.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。3.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。4.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。5.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。6.医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。（三）处方的审核1.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性、真实性与合理性。2.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。3.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。4.处方审核合格后，药师应当在处方上签名或者加盖专用签章。（四）处方的调剂1.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。2.药师在调剂处方过程中，发现处方书写不符合本规范要求或者存在用药不适宜、用药错误等情况时，应当拒绝调剂，及时与处方医师沟通，请其确认或者重新开具处方。3.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师应当对调剂后的药品进行核对，确保药品质量和用药安全。（五）处方的保管1.处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。3.医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方书写的规范性、用药的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。三、特殊药品处方管理（一）麻醉药品和精神药品处方管理1.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。2.医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。4.麻醉药品和精神药品的使用遵循《麻醉药品和精神药品管理条例》的相关规定，医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。5.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。6.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。7.第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。8.医疗机构应当要求使用麻醉药品和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。9.医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方编号、处方日期、发药日期、发药人、复核人。（二）医疗用毒性药品处方管理1.医疗用毒性药品处方保存2年备查。2.医师开具医疗用毒性药品处方，应当遵循《医疗用毒性药品管理办法》的规定，每次处方剂量不得超过二日极量。3.调配医疗用毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，并按医嘱注明要求。4.医疗用毒性药品处方应书写完整、字迹清晰，如有涂改，必须在涂改处签名并注明日期。（三）放射性药品处方管理1.放射性药品处方应当严格按照《放射性药品管理办法》的规定开具。2.医师开具放射性药品处方，应当根据患者的病情、身体状况和放射性药品的特点，合理确定用药剂量和用药方法。3.放射性药品处方保存期限为2年。四、处方点评（一）点评组织医院成立处方点评工作小组，由医院药学、临床医学、临床药学、医疗管理等多学科专家组成。工作小组负责制定处方点评制度、方案和工作流程，组织实施处方点评工作，并对点评结果进行分析、反馈和持续改进。（二）点评范围1.门诊处方：随机抽取一定数量的门诊处方进行点评，包括普通处方、急诊处方、儿科处方等。2.住院医嘱：对住院患者的医嘱进行点评，重点关注抗菌药物、糖皮质激素、辅助用药等的使用情况。（三）点评内容1.处方书写规范性：包括处方前记、正文、后记的书写是否完整、清晰，处方格式是否符合规定，药品名称、剂型、规格、用法用量、用药部位、用药时间等书写是否准确规范，医师签名是否清晰可辨等。2.用药适宜性：诊断与用药的相符性：审查处方用药与临床诊断是否相符，避免无适应证用药、超适应证用药、过度治疗用药等情况。药物选择合理性：评估选用的药物品种、剂型、剂量、给药途径等是否合理，是否存在药物相互作用、配伍禁忌等问题。剂量与疗程合理性：检查药物剂量是否符合药典规定和临床指南要求，疗程是否适宜，是否存在大处方、重复用药等情况。联合用药合理性：分析联合使用的药物是否有明确的指征，是否存在不必要的联合用药，联合用药的药物相互作用是否得到充分考虑等。用药禁忌与不良反应：审查处方中是否存在使用禁忌证药物、是否充分考虑药物不良反应等情况，确保患者用药安全。（四）点评方法1.抽样方法：采用随机抽样的方法，从每月门诊处方和住院医嘱中抽取一定数量的样本进行点评。抽样比例应根据医院实际情况合理确定，确保能够反映医院处方的整体质量。2.评价标准：依据《处方管理办法》、《临床诊疗指南》、《临床用药须知》等相关法律法规和规范性文件，制定明确的处方点评评价标准。对处方书写规范性和用药适宜性进行量化评分，分为合理、基本合理、不合理三个等级。3.数据统计与分析：对点评结果进行详细的数据统计，计算各项点评指标的合格率、不合理率等，并进行分类汇总和分析。分析不合理处方的类型、分布情况及原因，找出存在的问题和薄弱环节。（五）点评结果反馈与持续改进1.结果反馈：定期将处方点评结果向全院通报，包括各科室的处方合格率、不合理处方类型及排名等情况。对不合理处方涉及的医师进行个别反馈，指出存在的问题，并提出改进建议。2.持续改进：针对处方点评中发现的问题，组织相关科室和人员进行讨论分析，制定针对性强的改进措施。加强对医师的培训教育，提高其合理用药意识和处方书写水平；完善医院药品管理制度，加强对药品采购、储存、使用等环节的管理；建立健全处方点评长效机制，定期开展处方点评工作，不断提高处方质量和医疗服务水平。五、监督与管理（一）医院内部监督1.医院质量管理部门负责对处方制度的执行情况进行定期检查和不定期抽查，对发现的问题及时督促整改。2.医院药学部门应当加强对处方调剂工作的管理，定期对药师的调剂工作进行检查和考核，确保调剂工作规范、准确、及时。3.医院临床科室应当加强对本科室医师处方开具情况的管理，定期对本科室医师的处方进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）上级卫生行政部门监督1.上级卫生行政部门负责对湖北医院处方制度的执行情况进行监督检查，对违反处方制度的行为依法予以处理。2.上级卫生行政部门可以通过定期检查、不定期抽查、专项督查等方式，对医院处方管理工作进行全面监督，确保医院严格执行处方制度，保障医疗安全。（三）法律责任1.医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《处方管理办法》的规定，责令改正，并可处以警告或者罚款；情节严重的，吊销其执业证书：未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；未按照本规范规定开具处方的；违反本规范规定使用药品的；未按照本规范规定审核