规范医嘱管理制度及流程

PAGE规范医嘱管理制度及流程一、总则（一）目的为加强医嘱管理，确保医疗行为的规范性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本管理制度及流程。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱开具、审核、执行、变更、停止及归档等相关工作的医护人员及相关部门。（三）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》以及其他相关法律法规和行业标准制定。二、医嘱开具（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经注册在本医疗机构执业的医师，方可按照规定开具医嘱。2.进修医师、实习医师开具医嘱应经本医疗机构具有处方权的医师审核、签名后方有效。（二）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品使用说明书等合理开具医嘱。2.医嘱内容应准确、完整、清晰，包括患者基本信息、日期、时间、床号、姓名、医嘱内容、医师签名等。3.医嘱应使用规范的医学术语和中文名称，不得使用自编、自造的缩写或代号。4.开具医嘱时应注明药物的通用名称、剂型、规格、剂量、用法、用量及用药时间等。（三）开具方式1.医师应在电子病历系统或纸质病历上直接开具医嘱。2.开具医嘱后，医师应认真核对，确保无误。三、医嘱审核（一）审核人员1.医嘱审核工作由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师或药师负责。2.审核人员应熟悉临床诊疗规范和药品说明书，具备丰富的临床经验和专业知识。（二）审核内容1.医嘱的合理性审核，包括诊断与治疗的相符性、药物选择的合理性、剂量及用法的正确性等。2.医嘱的规范性审核，包括医嘱书写格式、内容完整性、签名等是否符合规定。3.审核医嘱是否存在潜在的药物相互作用、不良反应等风险。（三）审核流程1.医师开具医嘱后，系统自动提交至审核人员处。2.审核人员应在规定时间内完成审核，并在电子病历系统或纸质病历上签署审核意见。3.如审核通过，医嘱进入执行环节；如审核不通过，审核人员应及时与开具医嘱的医师沟通，说明原因，医师应根据审核意见进行修改，修改后的医嘱再次提交审核。四、医嘱执行（一）执行人员医嘱由护士负责执行。护士应严格遵守医嘱执行制度，确保医嘱准确、及时执行。（二）执行原则1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱内容等，确保无误。2.根据医嘱的性质和要求，选择合适的执行方法和时间，严格按照操作规程执行。3.执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。（三）执行流程1.护士接收医嘱后，应认真阅读，如有疑问及时与医师沟通。2.按照医嘱要求准备药品、器械等物品，确保执行过程顺利。3.严格遵守无菌操作原则、查对制度等，准确执行医嘱。4.执行完毕后，将执行情况及时记录在相关护理记录单上，并在医嘱执行单上签名。五、医嘱变更与停止（一）变更1.医师如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上进行修改，并注明变更时间和理由。2.变更后的医嘱应重新提交审核，审核通过后方可执行。3.护士在执行变更后的医嘱前，应再次核对医嘱内容，确保无误。（二）停止1.医师根据患者病情变化或治疗需要，决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止时间，并签名。2.护士接到停止医嘱通知后，应立即停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间。六、医嘱核对与追溯（一）核对1.每日工作结束前，护士应对当日执行的医嘱进行核对，确保医嘱执行的准确性和完整性。2.核对内容包括医嘱执行单与护理记录单、药品使用记录等是否一致。3.如发现核对不符，应及时查明原因，进行纠正，并记录相关情况。（二）追溯1.医疗机构应建立医嘱追溯系统，能够实时查询医嘱的开具、审核、执行、变更、停止等全过程信息。2.对于医疗纠纷、质量检查等需要追溯医嘱的情况，应能够提供完整、准确的追溯资料。七、医嘱归档与保存（一）归档1.每日工作结束后，护士应将当日的医嘱执行单整理归档，按照规定的顺序装订成册。2.电子病历系统中的医嘱信息应定期进行备份，确保数据安全。（二）保存1.医嘱执行单及相关资料应按照病历保存期限的要求进行妥善保存，一般病历保存期限为不少于30年。2.保存期间应确保资料的完整性和可查阅性，不得擅自销毁或丢失。八、培训与监督（一）培训1.医疗机构应定期组织医护人员进行医嘱管理制度及流程的培训，提高医护人员的业务水平和风险意识。2.培训内容包括法律法规、行业标准、医嘱开具规范、审核要点、执行流程等。3.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果。（二）监督1.医疗机构应建立健全医嘱管理监督机制，定期对医嘱管理工作进行检查和评估。2.监督内容包括医嘱开具的合理性、审核的准确性、执行的及时性和规范性、核对与追溯的落实情况、归档与保存的完整性等。3.对于检查中发现的问题