规范口腔科病历管理制度

PAGE规范口腔科病历管理制度一、总则（一）目的为加强口腔科病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内口腔科的病历书写、保管、查阅、复印等管理活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准规范，确保病历管理合法合规。2.客观真实原则：病历记录应客观、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.科学规范原则：病历书写应符合医学专业规范和要求，使用规范的医学术语和符号。4.保密原则：保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历应由取得相应执业资格的口腔科医师书写。实习医师书写的病历，应经上级医师审阅、修改并签名。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应字迹清晰、工整，表述准确、语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）内容要求1.门诊病历首页：应包含患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等基本信息。诊疗记录：应详细记录口腔科检查所见，包括口腔颌面部情况、牙齿情况等，诊断意见及治疗方案，治疗过程记录，如治疗日期、治疗项目、治疗结果等。医嘱：如需开具药物、治疗建议等医嘱，应清晰准确记录。医师签名：书写医师应签署全名。2.住院病历首页：除包含门诊病历首页基本信息外，还应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称及日期等。病程记录：应包括患者病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应在患者入院一周内完成。手术记录：手术前应书写手术记录，包括手术名称、手术日期、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中出血及输血情况、术后处理等。手术后应及时书写术后病程记录，记录手术效果、术后注意事项等。护理记录：应详细记录患者的护理情况，包括生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。辅助检查报告：应及时将各项辅助检查结果粘贴或记录在病历中，并注明检查日期及检查科室。医嘱：应根据患者病情开具合理的医嘱，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等，并及时调整。医师签名：书写医师、上级医师等应签署全名。三、病历保管制度（一）病历归档1.门诊病历应在患者就诊结束后及时整理归档，按照日期顺序排列，放入专用病历柜保存。2.住院病历应在患者出院后24小时内归档，由科室指定专人负责整理、装订，交医院病案管理部门统一保管。（二）病历存放1.病历存放应保持清洁、干燥、通风，防止病历损坏、丢失、霉变。2.病历应分类存放，便于查找和管理。门诊病历和住院病历应分别存放，不同年份、不同科室的病历应分开存放。（三）病历保管期限1.门诊病历的保管期限不得少于15年。2.住院病历的保管期限不得少于30年。3.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历，应按照相关法律法规要求妥善保管，直至纠纷或诉讼结束。四、病历查阅制度（一）查阅权限1.本院口腔科医师因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写查阅申请表，经所在科室主任批准后，到病案管理部门查阅。2.本院其他科室医师因会诊、转诊等工作需要查阅口腔科病历的，应填写查阅申请表，经口腔科主任批准后，到病案管理部门查阅。3.外单位人员因科研合作、学术交流等工作需要查阅口腔科病历的，应填写查阅申请表，经本院医务科批准，由病案管理部门安排专人陪同查阅。查阅人员不得擅自摘抄、复制病历资料。4.患者本人或其代理人因了解病情需要查阅病历的，应携带有效身份证件，填写查阅申请表，经口腔科主任批准后，到病案管理部门查阅。（二）查阅流程1.查阅申请人应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等内容。2.申请表经相关部门或人员批准后，查阅申请人持申请表到病案管理部门办理查阅手续。3.病案管理部门工作人员应根据申请表内容，提供相应的病历资料，并在查阅现场监督查阅过程。4.查阅人员应在规定时间内查阅完毕，不得擅自将病历带出查阅场所。查阅结束后，应将病历资料归还病案管理部门，并在查阅登记本上签字。（三）查阅要求1.查阅人员应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、污损、撕毁等。2.查阅人员不得擅自将病历资料转借他人或用于非医疗、教学、科研等目的。3.查阅人员应严格遵守保密制度，不得泄露病历中的隐私信息。五、病历复印制度（一）复印范围1.《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.患者死亡的，其近亲属可以复印或者复制患者的死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。（二）复印流程1.患者本人或其代理人要求复印病历的，应携带有效身份证件，填写复印申请表，注明复印内容、用途等。2.申请表经口腔科主任批准后，患者本人或其代理人持申请表到病案管理部门办理复印手续。3.病案管理部门工作人员应根据申请表内容，对病历资料进行复印，并核对复印件与原件是否一致。复印病历资料时，应按照规定的格式和内容进行复印，确保复印件清晰、完整。复印病历资料后，应在复印件上加盖病案管理部门印章，并注明复印日期、复印人员姓名等信息。4.病案管理部门工作人员应按照规定收取复印费用，并出具收费票据。（三）复印要求1.复印病历资料应使用A4纸，确保复印件清晰可读。2.复印病历资料时，应保留病历原件的完整性，不得擅自裁剪、拼接等。3.病案管理部门应建立病历复印登记本，详细记录复印申请人姓名、身份证号、复印内容、复印日期、复印人员姓名等信息，以备查询。六、病历质量监控（一）监控组织成立口腔科病历质量监控小组，由科室主任担任组长，护士长及资深医师为成员。监控小组负责定期对本科室病历质量进行检查、评估和指导。（二）监控内容1.病历书写的完整性：检查病历是否包含规定的各项内容，有无缺项。2.病历书写的准确性：检查病历记录是否客观、真实、准确，有无错别字、数据错误等。3.病历书写的规范性：检查病历书写是否符合医学专业规范和要求，如使用规范的医学术语、符号，病历格式是否正确等。4.病历书写的及时性：检查病历是否按照规定时间完成，有无拖延现象。（三）监控方法1.定期检查：监控小组每月定期对本科室病历进行抽查，每次抽查数量不少于当月出院病历总数的10%。2.不定期检查：监控小组可根据实际情况，不定期对病历质量进行检查，如对新入院患者病历、疑难病例病历等进行重点检查。3.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，如病历书写不规范、诊断不明确等，进行专项检查，及时发现和解决问题。（四）监控结果处理1.对于病历质量检查中发现的问题，监控小组应及时反馈给责任医师，并提出整改意见。2.责任医师应在接到反馈意见后及时整改，将整改情况书面报告监控小组。3.对于病历质量不符合要求的医师，监控小组应进行批评教育，并按照医院相关规定给予相应的处罚。处罚措施包括警告、扣发绩效奖金、暂停执业资格等。4.监控小组应定期对病历质量监控情况进行总结分析，针对存在的共性问题，制定相应的改进措施，不断提高病历质量。七、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历存放场所的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病历资料安全。2.定期对病历存放场所进行检查，发现安全隐患及时整改。3.严格限制非授权人员进入病历存放场所，防止病历资料被盗、被篡改等。（二）保密措施1.加强对医务人员的保密教育，提高保密意识，使其严格遵守保密制度。2.对涉及患者隐私的病历信息，应严格保密，不得泄露给无关人员。3.在病历查阅、复印等过程中，应采