规范工伤报销制度

PAGE规范工伤报销制度一、总则（一）目的为了保障员工在工作中遭受工伤后的合法权益，确保工伤医疗费用能够得到及时、合理的报销，规范公司工伤报销流程，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司全体员工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病后，进行工伤认定、劳动能力鉴定以及工伤医疗费用报销等相关事宜。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关工伤认定、劳动能力鉴定及工伤报销的法律法规和政策规定，确保各项工作合法合规进行。2.及时救治原则优先保障工伤员工能够得到及时有效的医疗救治，不因费用问题延误治疗时机。3.责任明确原则明确各部门在工伤事故处理及报销过程中的职责，确保工作流程顺畅，责任落实到位。4.公开透明原则工伤认定、劳动能力鉴定及报销流程公开透明，保障员工知情权，接受员工监督。二、工伤认定（一）认定范围1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。4.患职业病的。5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（二）认定申请1.员工发生工伤事故后，所在部门应在事故发生后[X]小时内通知人力资源部门和安全管理部门。2.员工本人或其直系亲属应在事故发生之日起[X]日内，向人力资源部门提交工伤认定申请表，并提供以下材料：劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料。医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。3.人力资源部门收到申请材料后，应在[X]个工作日内对材料进行审核，材料不完整的，应一次性告知申请人需要补正的全部材料。（三）认定程序1.人力资源部门自受理工伤认定申请之日起[X]日内，根据审核需要可以对申请人提供的证据进行调查核实。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。2.社会保险行政部门自受理工伤认定申请之日起[X]日内作出工伤认定的决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。3.对认定为工伤的，人力资源部门应及时通知员工本人及所在部门；对不予认定工伤的，应书面告知员工本人及所在部门，并说明理由。员工本人对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。三、劳动能力鉴定（一）鉴定申请1.工伤员工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），所在部门应及时通知员工本人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。2.申请劳动能力鉴定时，应提交以下材料：《工伤认定决定书》原件和复印件。有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。（二）鉴定程序1.劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取[X]名或者[X]名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。2.劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。3.申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起[X]日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。四、工伤医疗费用报销（一）报销范围1.治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。2.工伤员工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。3.工伤员工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。（二）报销流程1.工伤员工就医时，应持本人身份证、《工伤认定决定书》等相关材料到工伤保险定点医疗机构就诊。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后，应及时转入工伤保险定点医疗机构治疗。2.工伤员工治疗终结后，由本人或其家属持以下材料到人力资源部门申请报销：医疗费用发票原件。医疗费用明细清单。诊断证明、病历等相关资料。《工伤认定决定书》复印件。本人银行账号信息（用于支付报销款项）。3.人力资源部门收到报销申请后，应在[X]个工作日内进行初审，审核通过后报财务部门复核。4.财务部门应在收到报销申请后的[X]个工作日内完成复核，复核无误后将报销款项支付到员工指定的银行账号。（三）报销标准1.工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照国家和地方有关规定执行。2.工伤员工住院治疗的伙食补助费，按照本单位因公出差伙食补助标准的[X]%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤员工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由本单位按照本单位职工因公出差标准报销。3.工伤员工停工留薪期内的工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过[X]个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过[X]个月。工伤员工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤员工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。五、特殊情况处理（一）未参加工伤保险的处理1.用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额[X]倍以上[X]倍以下的罚款。2.依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。3.用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。（二）第三人侵权导致工伤的处理1.职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。2.职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。3.职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。（三）工伤复发的处理1.工伤员工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。2.工伤员工工伤复发，需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过[X]个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过[X]个月。工伤员工评定伤残等级后，表示停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤员工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。六、监督与管理（一）部门职责1.人力资源部门负责工伤认定、劳动能力鉴定的申请受理、材料审核等工作。建立工伤员工档案，跟踪工伤员工的治疗及康复情况。负责工伤医疗费用报销的初审工作。2.安全管理部门负责工伤事故的调查处理，查明事故原因，确定事故责任。制定和完善安全生产管理制度，加强安全教育培训，预防工伤事故的发生。3.财务部门负责工伤医疗费用报销的复核及款项支付工作。定期对工伤费用进行统计分析，确保费用支出合理合规。4.各部门负责本部门员工工伤事故的报告及协助调查工作。督促本部门员工遵守安全生产规章制度，做好工伤事故的预防工作。（二）监督检查1.公司内部审计部门定期对工伤报销情况进行审计检查，确保报销流程规范、费用支出合理。2.人力资源部门应定期对工伤认定、劳动能力鉴定及报销情况进行统计分析，总结工作经验，发现问题及时整改。3.接受员工对工伤报销工作的监督，对员工反映的问题及时进行调查处理，并将处理结果反馈给员工。（三）责任追究1.对于在工伤认定、劳动能力鉴定及报销过程中弄虚作假、骗取工伤保险待遇的，除追回已报销的费用外，将依法追究相