病历规范书写制度

PAGE_病历规范书写制度一、总则1.目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有参与医疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历由经注册的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写时间要求病历书写应当及时。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.书写格式规范病历应按照规定的格式和内容书写，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.内容完整性病历应当内容完整，各项记录应注明日期，急诊、抢救等记录应注明具体时间。病历中各项内容应逐页填写，不得有空项；如有遗漏，应在空白处注明“无”或“未查”等字样。三、门（急）诊病历书写规范1.首页内容门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.就诊记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见等，由接诊医师及时书写。3.复诊记录患者复诊时，应在病历中记录本次就诊的症状、体征、辅助检查结果、诊断及治疗情况等，并注明与上次就诊的异同。医师应根据复诊情况进行诊断和治疗，必要时重新书写病历。4.急诊病历书写要求急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历应重点记录病情变化和诊疗经过，要求简明扼要、突出重点，及时准确地反映病情和处理措施。对需要紧急抢救的患者，应在病历中详细记录抢救时间、抢救措施、用药情况等。四、住院病历书写规范1.住院病历首页住院病历首页内容应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求填写，包括患者基本信息、入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、科别、床号、诊断、手术名称、病理诊断等。2.入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。4.手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。5.术后病程记录术后病程记录是指手术患者术后，由经治医师对患者术后病情变化及诊疗过程进行的连续性记录。术后病程记录应及时、准确、完整，一般每天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。内容包括手术时间、术中情况、术后诊断、术后处理措施、伤口情况、引流情况、生命体征、并发症等。6.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。7.死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡记录内容包括一般项目、入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。五、医嘱书写规范1.医嘱内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2.医嘱种类医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，当医师注明停止时间后失效。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱是指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医师注明停止时间方为失效。临时备用医嘱是指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。3.医嘱执行医嘱由护士负责执行。护士执行医嘱时，应当认真、细致、准确，严格遵守操作规程。对有疑问的医嘱，护士应当及时向医师提出，不得盲目执行。护士执行医嘱后，应当在医嘱单上签全名。六、辅助检查报告书写规范1.检查申请单检查申请单由经治医师填写，内容包括患者基本信息、临床诊断、检查项目、检查目的等。申请单应书写规范、字迹清楚，不得涂改。2.检查报告检查报告是指各种辅助检查科室出具的关于患者检查结果的书面报告。检查报告应当及时、准确、完整，由检查医师签名，并加盖检查科室专用章。检查报告内容包括检查项目、检查结果、诊断意见等。检查报告应当使用规范的医学术语，表述准确，逻辑清晰。对检查结果有异常的报告，应当详细描述异常情况，并给出合理的分析和建议。3.报告发放检查报告应当及时发放给患者或其家属。急诊检查报告应当在检查完成后30分钟内发出；平诊检查报告应当在规定时间内发出，一般不超过24小时。对于需要紧急处理的检查结果，检查科室应当及时通知临床科室。七、病历质量控制与管理1.质量控制组织本公司/组织成立病历质量控制管理委员会，由医疗管理部门负责人、临床专家、护理专家等组成。委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估，提出改进意见和建议。2.质量控制标准病历质量控制标准应包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。具体标准应根据相关法律法规及行业标准制定，并结合本公司/组织实际情况进行细化和量化。3.质量检查与评估病历质量检查应定期进行，可采用随机抽查、重点检查等方式。检查内容包括病历书写质量、医嘱执行情况、辅助检查报告质量等。检查结果应进行量化评分，并及时反馈给相关科室和个人。对病历质量存在问题的科室和个人，应进行督促整改，并跟踪复查。4.质量持续改进根据病历质量检查结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施，不断完善病历书写制度和质量控制标准，持续提高病历质量。八、病历保管与借阅制度1.病历保管病历是医疗活动的重要档案资料，应妥善保管。住院病历由医院病案管理部门统一保管，保管期限按照国家有关规定执行。门（急）诊病历由科室指定专人负责保管，保管期限一般为15年。2.病历借阅因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应当按照规定办理借阅手续。借阅病历应当妥善保管，不得转借他人，不得擅自拆散、涂改、伪造、隐匿、销毁病历。借阅病历的期限一般不得超过15个工作日，如需延期使用，应当办理续借手续。3.病历复印与封存患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。封存病历资料发生医疗事故争议时，医疗机构应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料可以是复印件。九、病历书写的法律责任1.法律依据病历作为医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。《医疗事故处理条例》《侵权责任法》等法律法规对病历书写、保管、使用等方面都作出了明确规定。医务人员应当严格遵守法律法规，规范书写病历，确保病历的真实性、完整性和规范性。2.法律责任因病历书写不规范、不