医疗病历封存制度规范

PAGE医疗病历封存制度规范一、总则（一）目的为规范医疗病历封存行为，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，依据相关法律法规，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构与患者之间因医疗行为引发争议，需要封存病历资料的情况。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历封存工作合法、合规、有序进行。2.客观公正原则病历封存应基于客观事实，保证封存病历资料的真实性、完整性和原始性，不得篡改、伪造或隐匿。3.及时高效原则在医患双方提出封存申请后，应及时办理封存手续，避免延误，保障争议处理的顺利进行。4.保密原则对涉及患者隐私的病历资料，在封存及后续处理过程中，严格履行保密义务，防止患者信息泄露。二、病历封存的申请与受理（一）申请主体1.患者本人或其法定代理人、近亲属有权提出病历封存申请。2.医疗机构在认为必要时，也可向患者或其相关代理人提出病历封存建议。（二）申请时间患者或其代理人应在知道或应当知道其权益受到侵害之日起[X]个工作日内提出病历封存申请。但在紧急情况下，为保障患者医疗安全，可在紧急情况结束后[X]个工作日内申请封存病历。（三）申请方式申请应以书面形式提交，申请书应包含以下内容：1.申请人基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、与患者关系等。2.申请封存的病历种类及具体时间段。3.申请封存的理由及争议简要情况说明。（四）受理部门医疗机构应设立专门的病历封存受理部门，一般为医务管理部门或负责医疗纠纷处理的部门。该部门应在收到申请后[X]个工作日内进行审核。（五）受理审核1.审核申请材料是否齐全、符合要求。2.核实申请人身份及与患者的关系。3.确认申请封存的病历是否属于本医疗机构保管范围。4.对申请理由及争议情况进行初步评估，判断是否符合病历封存条件。若申请材料不全或不符合要求，应在[X]个工作日内一次性告知申请人补充或更正；若申请不符合病历封存条件，应向申请人说明理由，并告知其相关权利和解决途径。三、病历封存的准备工作（一）人员安排1.受理部门应指定两名以上工作人员负责病历封存工作，其中至少一名为医疗机构的管理人员或专业医务人员。2.工作人员应具备良好的职业道德和专业素养，熟悉病历管理相关规定和流程。（二）场地准备应选择专门的、相对独立且安静的场所进行病历封存，确保封存过程不受干扰。该场所应具备必要的安全防范措施，如监控设备等，以保证封存过程的公正性和可追溯性。（三）设备及材料准备1.准备足够数量的专用封存袋、密封条、标签等封存材料，确保其质量可靠、符合相关标准。2.配备必要的文具，如签字笔、纸张等，用于记录封存过程中的相关信息。3.准备用于存放封存病历的专用档案柜或存储设备，确保其安全、防潮、防火。四、病历封存的实施过程（一）病历整理1.受理部门通知相关科室按照申请要求，整理出需要封存的病历资料。病历资料应包括但不限于住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。2.整理过程中，工作人员应仔细核对病历资料的完整性和准确性，确保无遗漏、缺失或错误信息。（二）病历核对1.整理好的病历资料由申请方和医疗机构双方共同在场进行核对。核对内容包括病历的种类、数量、页码、日期等信息是否与申请一致，以及病历内容是否完整、清晰。2.核对无误后，双方在病历资料清单上签字确认。（三）封存操作1.将核对后的病历资料装入专用封存袋，确保病历资料平整、无折叠、无损坏。2.使用密封条密封封存袋，密封处应确保严实，防止病历资料被私自拆封。3.在封存袋表面粘贴标签，标签上应注明以下信息：医疗机构名称、地址、联系方式。患者姓名、性别、年龄、病历号。封存日期、封存病历资料的种类及数量。双方签字（申请方和医疗机构工作人员）。（四）封存记录1.封存过程应由专人负责记录，记录内容包括封存时间、地点、参与人员、病历资料清单、封存操作过程等详细信息。记录应使用碳素墨水或黑色中性笔书写，确保字迹清晰、内容完整。2.记录完成后，记录人及双方参与人员应在记录上签字确认。记录应妥善保存，作为病历封存的重要档案资料。五、病历封存后的保管与使用（一）保管责任1.医疗机构负责封存病历的保管工作，应指定专人妥善保管封存病历，确保其安全、完整，防止丢失、损坏或泄露。2.保管人员应定期对封存病历进行检查，如发现问题应及时报告并采取相应措施。（二）保管期限封存病历的保管期限应按照相关法律法规和医疗纠纷处理的实际需要确定。一般情况下，自医疗纠纷处理终结之日起不少于[X]年。（三）使用规定1.在医疗纠纷处理期间，除法律法规另有规定外，未经医患双方共同同意，任何单位和个人不得擅自启封、查阅、复制封存病历。2.因医疗纠纷处理需要，医患双方或司法机关等有权查阅、复制封存病历的，应按照规定办理相关手续。查阅、复制时，应在双方共同在场的情况下进行，确保病历资料的完整性和原始性。3.医疗机构应建立封存病历查阅、复制登记制度，详细记录查阅、复制的时间、人员、目的、病历内容等信息，并由查阅、复制人员签字确认。六、病历封存的解封（一）解封条件1.医患双方达成和解协议，共同申请解封病历。2.医疗纠纷经法定程序处理终结，如人民法院作出终审判决或仲裁机构作出裁决后，按照判决或裁决结果需要解封病历。（二）解封申请解封申请应以书面形式提交，申请书应包含以下内容：1.申请人基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、与患者关系等（若为双方共同申请，应分别列出双方信息）。2.申请解封的理由及相关证明材料（如和解协议、法院判决书、仲裁裁决书等）。3.申请解封的封存病历具体信息，包括病历号、封存日期等。（三）解封审核与操作1.受理部门收到解封申请后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括申请材料是否齐全、符合要求，解封理由是否正当，是否符合解封条件等。2.经审核同意解封的，由原封存工作人员在双方共同在场的情况下启封封存病历。启封过程应进行记录，记录内容包括启封时间、地点、参与人员、启封操作过程等详细信息，记录人及双方参与人员应在记录上签字确认。3.启封后的病历资料应按照医疗机构病历管理规定进行妥善处理，如继续保存或归档等。七、监督与管理（一）内部监督1.医疗机构应建立健全病历封存工作内部监督机制，定期对病历封存工作进行检查和评估。检查内容包括申请受理、准备工作、实施过程、保管与使用、解封等环节是否符合制度规范要求。2.对违反病历封存制度规范的行为，应及时进行纠正，并按照医疗机构内部管理规定追究相关人员责任。（二）外部监督1.卫生行政部门负责对医疗机构病历封存制度执行情况进行监督检查。监督检查内容包括制度建立与落实情况、病历封存工作流程的规范性、封存病