医院核心制度用药规范

PAGE医院核心制度用药规范一、总则（一）目的本用药规范旨在确保医院临床用药的安全、有效、合理，提高医疗质量，保障患者用药权益，减少药物不良反应和药源性疾病的发生，促进合理用药的规范化、科学化管理。（二）适用范围本规范适用于医院所有临床科室、药房及相关医务人员，包括医师、药师、护士等在药物治疗过程中的用药行为。（三）依据本规范依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规及行业标准制定。二、用药管理组织与职责（一）药事管理与药物治疗学委员会1.组成：由医院院长、业务副院长、药学部门负责人、临床科室主任、护理部主任、医学检验科主任、临床药学科带头人等组成。2.职责贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。制定医院药品处方集和基本用药供应目录。推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。（二）药学部门1.组成：包括药学部（科）主任、副主任、各专业组组长、药师等。2.职责负责药品采购供应、处方与用药医嘱审核、调剂、医院制剂、药物临床应用监测和药物评价等工作。承担医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，负责组织制定和修订医院用药规范及相关管理制度。开展临床药学工作，参与临床药物治疗方案设计与实施，提供药学专业技术支持，指导患者合理用药。监测药品不良反应，定期收集、整理、分析和反馈药品不良反应信息，及时采取措施控制药品不良反应的发生。负责对医务人员进行药学专业知识培训，提高其合理用药水平。参与医院药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与修订工作。（三）临床科室1.组成：各临床科室主任、副主任、主治医师、住院医师、护士等。2.职责负责本科室患者的药物治疗工作，严格按照用药规范开具处方和医嘱，确保患者用药安全、有效、合理。加强本科室医务人员的合理用药知识培训，提高其合理用药意识和能力，并对本科室的用药情况进行监测和分析，及时发现和解决用药问题。积极配合药学部门开展临床药学工作，参与药物治疗方案的制定与调整，提供临床用药信息和用药反馈。负责本科室药品的请领、保管和使用管理，做好药品的效期管理和盘点工作，确保药品质量。对本科室发生的药品不良反应及时报告，并配合药学部门进行调查和处理。三、药品采购与供应管理（一）药品采购计划1.药学部门应根据医院临床用药需求、药品库存情况、药品使用动态等因素，定期制定药品采购计划。采购计划应包括药品名称、规格、剂型、数量、采购时间等内容。2.采购计划应经药事管理与药物治疗学委员会审核批准后执行。（二）药品供应商选择1.建立药品供应商评估和选择制度，对药品供应商的资质、信誉、产品质量、供应能力、售后服务等进行综合评估。选择具有合法资质的药品生产企业或经营企业作为供应商，确保所采购药品的合法性。优先选择通过药品质量管理规范（GMP、GSP）认证的企业。定期对供应商进行评估和考核，对于不符合要求的供应商及时进行调整。2.与选定的药品供应商签订质量保证协议，明确双方的质量责任和义务，确保所采购药品的质量符合国家标准和医院要求。（三）药品验收与储存1.药品到货后，药学部门应按照规定进行验收。验收内容包括药品的名称、规格、剂型、数量、包装、标签、说明书、批准文号、生产日期、有效期等。验收合格的药品应及时办理入库手续，并按照药品的储存条件进行分类存放。验收不合格的药品应及时与供应商联系，办理退货或换货手续，并做好记录。2.药品储存应符合药品说明书规定的储存条件，设置适宜的仓库设施设备，保持仓库的清洁、通风、干燥，防止药品变质、损坏。按照药品的性质和类别，分别设置常温库、阴凉库、冷库等不同的储存区域，并配备相应的温湿度监测设备，确保温湿度符合要求。药品应按照规定的垛间距、墙间距、顶间距等要求进行存放，实行色标管理，合格药品为绿色，待验药品、退货药品为黄色，不合格药品为红色。定期对药品进行盘点和清查，确保账物相符。（四）药品发放与调配1.药房应根据临床科室的用药需求，及时准确地发放药品。发放药品时应严格遵循先进先出、近期先出、易变先出的原则，确保药品质量。2.药师在调配处方时，应认真审核处方内容，包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、药品名称、规格、剂型、数量、用法用量、用药禁忌等。对于不符合用药规范的处方，药师有权拒绝调配，并及时与医师沟通，要求其更正或重新开具处方。调配处方时应严格按照操作规程进行，做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。调配好的药品应经双人核对无误后，方可发放给患者，并向患者交代药品的用法用量、注意事项等。四、处方与用药医嘱管理（一）处方开具1.医师应按照《处方管理办法》的规定开具处方，处方内容应清晰、完整、准确，包括患者基本信息、诊断、药品名称、规格、剂型、数量用法用量、开具日期等。2.医师开具处方时应遵循合理用药原则，根据患者的病情、年龄、性别、过敏史、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂型，制定合理的用药方案。严格掌握用药适应证，严禁超适应证用药。对诊断不明确或用药有疑问的患者，应及时与上级医师或药师沟通，避免盲目用药。按照药品说明书规定的用法用量开具处方，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。优先选用国家基本药物、医保目录内药物及医院基本用药供应目录中的药物，鼓励使用新药和新剂型，但应严格掌握用药指征。（二）用药医嘱下达1.医师下达用药医嘱时，应明确药品名称、规格、剂型、剂量、用法、用药时间等内容，确保医嘱准确无误。2.用药医嘱应根据患者的病情变化及时调整，医师应密切观察患者的用药反应，对于出现的不良反应或病情变化需要调整用药方案时应及时处理。（三）处方与用药医嘱审核1.药师应认真审核处方和用药医嘱，审核内容包括处方的规范性、用药的合理性、药品的配伍禁忌等。对于不规范处方，药师应要求医师进行修改；对于用药不合理处方，药师应与医师沟通，提出调整建议，医师同意后进行修改。审核发现药品存在配伍禁忌时，药师应及时与医师联系，更换药物或调整用药方案。2.药师审核处方和用药医嘱后，应在处方或医嘱单上签名确认。（四）处方点评与用药医嘱分析1.药学部门应定期开展处方点评和用药医嘱分析工作，对临床用药情况进行监测和评估。每月抽取一定数量的门诊处方和住院病历进行点评，分析用药合理性、药物使用频率、药品不良反应等情况。对用药不合理的处方和医嘱进行统计分析，找出存在的问题和原因，并提出改进措施和建议。2.定期召开处方点评和用药医嘱分析会议，将点评结果和分析情况反馈给临床科室，督促临床科室改进用药行为，提高合理用药水平。五、药品不良反应监测与报告（一）监测制度1.建立健全药品不良反应监测制度，临床科室、药学部门等应指定专人负责药品不良反应监测工作。2.医务人员在临床用药过程中应密切观察患者的用药反应，发现可疑药品不良反应时应及时记录，并按照规定进行报告。（二）报告流程1.发现：临床科室医务人员发现药品不良反应后，应立即填写《药品不良反应/事件报告表》，详细记录患者的基本信息、用药情况、不良反应表现、处理措施等内容。2.报告：纸质报告表应及时报送至药学部门，药学部门收到报告表后应进行初步审核，并在规定时间内通过国家药品不良反应监测信息网络报告。3.审核：药品不良反应监测机构对报告的药品不良反应进行审核，并根据审核结果进行分类、评价和反馈。4.处理：医院根据药品不良反应监测机构的反馈意见，对发生的药品不良反应进行调查和处理，采取相应的措施，如停用可疑药品、进行对症治疗、调整用药方案等，以保障患者的用药安全。（三）定期分析与总结1.药学部门应定期对收集到的药品不良反应报告进行分析和总结，了解药品不良反应的发生情况、特点及趋势。2.针对分析总结结果，提出改进措施和建议，如加强药品不良反应监测培训、调整药品采购目录、完善药品说明书等，以减少药品不良反应的发生。六、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。2.明确各级抗菌药物的使用权限，医师应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，按照分级管理原则合理选用抗菌药物。（二）抗菌药物临床应用监测1.建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用品种、数量、金额、使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。2.开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行重点监控和干预，促进抗菌药物的合理使用。（三）抗菌药物处方点评1.药学部门应定期对抗菌药物处方进行点评，点评内容包括抗菌药物使用的合理性、适应证、用药剂量、用药疗程、联合用药等方面。2.对抗菌药物不合理处方进行统计分析，定期公布点评结果，对存在问题的医师进行诫勉谈话、培训教育等处理措施，督促其改进抗菌药物使用行为。七、特殊药品管理（一）麻醉药品和精神药品管理1.严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，对麻醉药品和精神药品进行采购、储存、保管、使用、运输、销毁等环节的管理。2.设立麻醉药品和精神药品专库或专柜，实行双人双锁管理，配备相应的防盗设施和报警装置。3.建立麻醉药品和精神药品使用登记制度，医师开具麻醉药品和精神药品处方时应严格遵守相关规定，注明患者身份证明编号、代办人姓名、身份证编号等信息。4.药师应认真审核麻醉药品和精神药品处方，并按照规定进行调配和发放，严格控制药品的使用剂量和使用范围。5.定期对麻醉药品和精神药品的使用情况进行盘点和清查，确保账物相符，防止药品被盗、丢失、滥用等情况的发生。（二）医疗用毒性药品管理1.按照《医疗用毒性药品管理办法》的要求，对医疗用毒性药品进行管理。2.医疗用毒性药品必须凭医师签名的正式处方调配，每次处方剂量不得超过二日极量。3.调配医疗用毒性药品时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。4.医疗用毒性药品应专柜加锁保管，做到双人双账管理，定期盘点，确保账物相符。（三）放射性药品管理1.依据《放射性药品管理办法》的规定，加强对放射性药品的管理。2.放射性药品应严格按照国家有关规定进行采购、储存、使用和运输，确保药品质量和使用安全。3.配备必要的辐射防护设施和设备，对使用放射性药品的医务人员进行辐射防护知识培训，防止辐射事故的发生。4.建立放射性药品使用登记制度，记录患者的基本信息、用药剂量、用药时间、不良反应等情况，定期对使用情况进行统计分析。八、药学专业技术人员培训与考核（一）培训计划1.药学部门应根据医院药学工作发展需求和药学专业技术人员的实际情况，制定年度培训计划。2.培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等内容，确保培训计划具有针对性和可操作性。（二）培训内容1.法律法规培训：组织药学专业技术人员学习《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，增强其法律意识和依法执业能力。2.专业知识培训：开展药学专业知识培训，包括药理学、药剂学、药物治疗学、临床药学、药品不良反应监测等方面的知识，不断更新和提高药学专业技术人员的业务水平。3.技能培训：进行药品调剂、制剂配制、药品检验、临床药学服务等技能培训，提高药学专业技术人员的实际操作能力。4.职业道德培训：加强药学专业技术人员的职业道德教育，培养其敬业精神、责任心和团队协作精神，树立良好的职业形象。（三）培训方式1.内部培训：定期组织药学专业技术人员参加医院内部培训讲座、学术交流活动、病例讨论等，由医院内部的专家或业务骨干进行授课。2.外部培训：选派药学专业技术人员参加国内外学术会议、进修学习、短期培训等，拓宽其视