大学医院管理制度规范

PAGE大学医院管理制度规范一、总则（一）目的本管理制度规范旨在加强大学医院的管理，提高医疗服务质量，保障师生员工的身体健康，促进医院的可持续发展，为学校的教学、科研和师生员工的生活提供有力的医疗保障。（二）适用范围本规范适用于大学医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。同时，适用于在大学医院接受医疗服务的所有师生员工及其他相关人员。（三）制定依据本规范依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗机构管理条例》等，以及医疗卫生行业标准和学校的实际情况制定。（四）基本原则1.以人为本原则：以师生员工的健康需求为出发点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，规范医院各项工作。3.质量第一原则：把医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗服务质量。4.科学管理原则：运用现代管理理念和方法，提高医院管理水平和运行效率。5.团结协作原则：强调医院各部门、各岗位之间的团结协作，共同为医院发展和医疗服务工作努力。二、医院组织架构与职责（一）医院领导班子1.院长职责全面负责医院的行政管理和医疗业务管理工作，制定医院发展规划和年度工作计划，并组织实施。组织领导医院的医疗、教学、科研、预防保健等工作，不断提高医疗服务质量和技术水平。负责医院的人才队伍建设，引进和培养各类专业人才，提高员工素质。管理医院的财务、物资、设备等工作，合理安排经费，确保医院正常运转。协调医院与学校及其他相关部门的关系，争取各方支持，促进医院发展。2.副院长职责在院长领导下，协助院长做好医院的各项管理工作。负责分管部门的行政管理和业务管理工作，制定具体工作计划并组织实施。参与医院医疗质量控制、教学科研管理、人才培养等工作，提出改进意见和建议。协助院长处理医院的突发事件和重大问题，确保医院工作的正常开展。（二）职能部门1.医务科负责医院医疗业务的组织管理，制定医疗工作制度、操作规程和质量标准，并监督执行。协调各临床科室之间的工作关系，组织开展会诊、病例讨论等医疗活动。负责医疗纠纷的调查处理，组织医疗事故鉴定和防范工作。组织医务人员的业务培训和考核，提高医疗技术水平。2.护理部负责医院护理工作的管理，制定护理工作计划和质量标准，组织实施并监督检查。合理调配护理人员，确保护理工作的正常开展。组织护理人员的业务培训和考核，提高护理质量和服务水平。开展护理科研和教学工作，推广护理新技术、新方法。3.门诊部负责门诊医疗工作的组织管理，合理安排门诊科室布局和人员排班。组织开展门诊导医、挂号、收费、药房等服务工作，提高门诊服务效率和质量。负责门诊患者的接待、咨询和投诉处理，改善患者就医体验。协助医务科做好门诊医疗质量控制工作。4.住院部负责住院患者的医疗护理工作管理，制定住院部工作制度和流程，确保医疗安全。组织病房查房、病例讨论等医疗活动，及时解决患者的医疗问题。加强住院患者的管理，做好患者的病情观察、护理记录和康复指导等工作。协调住院部与其他科室之间的工作关系，保障患者住院期间的各项需求。5.医技科室包括检验科、放射科、超声科、药剂科等，负责各自科室的业务管理工作。制定科室工作计划和质量控制标准，确保检验、检查、药品供应等工作的准确性和及时性。加强设备管理和维护，提高设备利用率和检查检验质量。开展医技人员的业务培训和考核，不断提升技术水平。6.财务科负责医院的财务管理工作，制定财务管理制度和预算计划。组织财务核算、成本控制和财务分析，为医院决策提供财务依据。负责医院的收费管理、资金筹集和使用管理，确保医院资金安全和正常运转。做好财务档案管理工作，接受相关部门的审计和监督。7.后勤保障科负责医院的后勤保障工作，包括物资采购、设备维修、环境卫生、安全保卫等。制定后勤保障工作计划和管理制度，确保医院各项工作的正常开展。加强物资管理，合理储备物资，降低物资损耗。做好医院的水电暖供应、污水处理等工作，保障医院环境安全。负责医院的安全保卫工作，维护医院正常秩序，保障患者和员工的生命财产安全。（三）临床科室各临床科室根据医院的业务范围和专业特点设置，如内科、外科、妇产科、儿科、中医科等。临床科室主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，组织本科室人员完成各项工作任务，提高科室医疗服务质量和技术水平。三、医疗质量管理（一）质量管理体系1.建立医院质量管理委员会，由医院领导、各职能部门负责人和临床科室主任组成，负责制定医院质量管理方针、目标和计划，审议重大质量问题，监督质量管理工作的实施。2.各职能部门和临床科室设立质量管理小组，负责具体质量管理工作的组织和实施，定期对本科室的医疗质量进行检查、分析和评估，提出改进措施并组织落实。（二）质量控制指标1.医疗质量综合指标门诊诊断符合率：[X]%以上。住院诊断符合率：[X]%以上。治愈好转率：[X]%以上。手术前后诊断符合率：[X]%以上。无菌手术切口甲级愈合率：[X]%以上。医院感染率：控制在[X]%以下。平均住院日：控制在[X]天以内。2.各科室质量控制指标内科：重点考核急危重症抢救成功率、疑难病症诊断准确率等。外科：重点考核手术成功率、术后并发症发生率等。妇产科：重点考核孕产妇死亡率、新生儿死亡率等。儿科：重点考核儿童疾病治愈率、好转率等。中医科：重点考核中医诊断准确率、中医治疗有效率等。（三）质量控制措施1.环节质量控制严格执行医疗护理操作规程和技术规范，加强对医疗护理过程的实时监控。加强病历书写质量控制，规范病历书写格式和内容，确保病历的完整性、准确性和及时性。加强手术质量控制，严格执行手术审批制度，做好术前讨论、手术风险评估等工作，确保手术安全。加强输血质量控制，严格掌握输血适应证，做好输血前检查和核对工作，确保输血安全。2.终末质量控制定期对出院病历进行质量检查，对存在的问题及时反馈给科室并督促整改。开展医疗质量讲评活动，每月对各科室的医疗质量指标完成情况进行分析讲评，总结经验教训，提出改进措施。定期进行医疗质量满意度调查，了解患者对医疗服务质量的意见和建议，及时改进工作。（四）持续质量改进1.建立质量信息收集、分析和反馈机制，定期收集医疗质量数据，运用质量管理工具进行分析，查找存在的问题和原因，及时反馈给相关部门和科室，并提出改进建议。2.针对质量问题，组织相关人员进行讨论和分析，制定切实可行的改进措施，并跟踪评估改进效果，不断提高医疗质量。四、医疗安全管理（一）医疗安全管理制度1.建立医疗安全管理委员会，负责制定医院医疗安全管理工作计划、制度和措施，组织协调医疗安全管理工作，定期分析医疗安全形势，研究解决医疗安全问题。2.各科室设立医疗安全管理小组，负责本科室医疗安全管理工作的具体实施，对本科室的医疗安全隐患进行排查和整改，及时报告医疗安全事件。3.建立医疗安全风险评估制度，对高风险科室、高风险环节、高风险人群进行重点评估和监控，制定相应的防范措施。（二）医疗安全防范措施1.医疗风险防范加强医务人员的风险意识教育，提高医疗安全防范能力。严格执行医疗护理操作规程和技术规范，避免因操作不当引发医疗纠纷。加强医疗设备管理，定期进行维护和校准，确保设备正常运行，减少设备故障引发的医疗安全问题。做好医疗纠纷的预防和处理工作，及时化解矛盾，维护医院正常秩序。2.医院感染防控建立医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和防控措施，加强医院感染监测和控制。严格执行无菌技术操作规程，加强消毒隔离管理，防止医院感染的发生和传播。加强医务人员的医院感染防控知识培训，提高防控意识和技能。3.医疗急救管理建立健全医疗急救体系，配备必要的急救设备和药品，确保急救工作的及时、有效开展。加强急救人员的培训和考核，提高急救水平和应急处置能力。定期组织急救演练，检验和完善急救预案，提高医院应对突发事件的能力。（三）医疗安全事件报告与处理1.建立医疗安全事件报告制度，发生医疗安全事件后，科室应立即报告医务科，并及时采取有效的救治措施，减少损失和影响。2.医务科接到报告后，应立即组织相关人员进行调查处理，分析事件原因，提出处理意见，并及时向上级主管部门报告。3.对医疗安全事件进行总结分析，查找存在的问题和漏洞，制定改进措施，防止类似事件再次发生。五、人力资源管理（一）人员招聘与引进1.根据医院发展需要，制定人员招聘计划，明确招聘岗位、人数、条件等要求。2.按照公开、公平、公正的原则，通过多种渠道招聘各类专业人才，如公开招聘、校园招聘、人才引进等。3.对应聘人员进行资格审查、笔试、面试、实践操作等考核环节，择优录用。（二）人员培训与发展1.制定医院人员培训计划，根据不同岗位和人员需求，开展多样化的培训活动，如业务培训、技能培训、管理培训、职业道德培训等。2.鼓励医务人员参加学术交流活动和继续医学教育，提高业务水平和综合素质。3.建立员工职业发展规划体系，为员工提供晋升机会和发展空间，激励员工积极进取。（三）绩效考核与薪酬管理1.建立科学合理的绩效考核制度，制定绩效考核标准和办法，对员工的工作业绩、工作态度、业务能力等进行全面考核。2.根据绩效考核结果，发放绩效工资，体现多劳多得、优绩优酬的分配原则，激励员工提高工作质量和效率。3.完善薪酬福利体系，合理确定薪酬水平，保障员工的福利待遇，提高员工的满意度和归属感。（四）人员调配与岗位管理1.根据医院工作需要和员工实际情况，合理进行人员调配，确保各科室人员配置合理，工作正常开展。2.加强岗位管理，明确岗位职责和任职条件，定期进行岗位评估和调整，优化岗位设置。六、财务管理（一）预算管理1.按照国家有关规定和学校要求，结合医院实际情况，编制年度预算，包括收入预算和支出预算。2.加强预算执行管理，定期对预算执行情况进行分析和监控，确保预算目标的实现。3.严格控制预算调整，确需调整预算的，应按照规定程序进行申报和审批。（二）收入管理1.规范医院收费行为，严格执行物价部门规定的收费标准，杜绝乱收费现象。2.加强医疗收入核算管理，确保收入数据的准确、完整。3.积极拓展收入渠道，合理增加医疗服务收入，提高医院经济效益。（三）支出管理1.严格执行财务支出审批制度，加强对各项支出的审核和控制，确保支出合理、合规。2.优化支出结构，优先保障医疗业务发展和人员工资等刚性支出，控制一般性支出。3.加强成本核算管理，降低医疗成本，提高资金使用效益。（四）资产管理1.建立健全资产管理制度，加强对固定资产、流动资产等的管理。2.定期进行资产清查盘点，确保资产账实相符。3.做好资产的购置、使用、处置等环节的管理工作，提高资产使用效率。七、后勤管理（一）物资管理1.制定物资管理制度，规范物资采购、验收、储存、发放等流程。2.加强物资采购管理，严格按照规定进行采购招标，确保物资质量，降低采购成本。3.合理储备物资，定期盘点库存，避免物资积压和浪费。（二）设备管理1.建立设备管理制度，加强设备的申购、验收、安装、调试、使用、维护、维修、报废等全过程管理。2.定期对设备进行检查和维护，确保设备正常运行，提高设备完好率和使用率。3.做好设备更新和升级工作，满足医院业务发展需要。（三）环境卫生管理1.制定环境卫生管理制度，加强医院环境卫生的清扫、消毒、保洁等工作。2.定期对医院环境进行检查和评估，确保医院环境整洁、舒适、安全。3.加强医疗废物管理，严格按照规定进行分类收集、暂存和处置，防止医疗废物污染环境。（四）安全保卫管理1.建立安全保卫制度，加强医院安全保卫工作，维护医院正常秩序。2.配备必要的安全保卫人员和设施设备，加强巡逻和监控，确保医院人员和财产安全。3.做好消防安全工作，定期进行消防检查和演练，确保消防设施完好有效，杜绝火灾事故发生。八、信息管理（一）医院信息系统建设1.建立完善的医院信息系统，涵盖医院管理、医疗业务、财务管理、后勤管理等各个方面，实现信息共享和业务协同。2.加强信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行，数据安全可靠。3.不断优化信息系统功能，提高医院信息化水平，为医院管理和医疗服务提供有力支持。（二）信息安全管理1.制定信息安全管理制度，加强信息安全防护，防止信息泄露、丢失和被篡改。2.建立信息安全应急处置机制，制定应急预案，定期进行演练，提高应对信息安全事件的能力。3.加强对员工的信息安全