病历书写制度及规范

PAGE病历书写制度及规范一、总则（一）目的病历作为医疗活动信息的载体，是医疗质量、医疗安全的重要体现，是临床诊疗过程的全面记录，也是医疗、教学、科研的重要资料。为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，特制定本制度及规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗工作的医务人员，包括医师、护士、医技人员等在诊疗活动中形成的病历书写、审核、归档等工作。（三）基本原则1.客观真实原则病历记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料。2.准确规范原则病历书写应使用医学术语，表达准确、逻辑清晰、格式规范，各项记录应符合相关标准要求。3.及时完整原则病历应在规定时间内完成书写，并保证内容完整，避免遗漏重要信息。4.保护隐私原则严格保护患者隐私，病历中的患者信息应妥善保管，不得泄露。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写应当由经注册的执业医师和执业助理医师按照本专业的诊疗规范进行书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具及载体病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，由相应医务人员签名。（三）书写内容及顺序病历内容应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。顺序应按照上述内容依次书写，特殊情况可作适当调整，但应保持逻辑连贯。（四）书写时限1.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成；危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（五）书写质量要求1.病历应字迹清晰，书写工整，表述准确，语句通顺，标点正确。2.各项记录应注明日期，急诊病历应加注时间。3.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。三、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况（可选）、出生地、常住地址、工作单位、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（可选）、过敏史（可选）、诊断等。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，能准确反映疾病的本质。（三）现病史详细记录患者从发病以来的健康问题及病情发展变化情况，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。（四）体格检查记录患者就诊时的生命体征、阳性体征及重要的阴性体征。（五）辅助检查记录就诊时已获得的主要辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。（六）初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断，力求准确、规范。（七）处理意见记录医师针对患者病情所采取的治疗措施、用药情况、进一步检查建议等。四、住院病历书写规范（一）一般项目除门（急）诊病历一般项目外，还应包括入院日期、记录日期、住院天数、病史陈述者（注明与患者关系）等。（二）主诉同门（急）诊病历要求。（三）现病史同门（急）诊病历要求，但应更加详细，重点突出病情的发展变化过程及诊疗经过。（四）既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。（五）个人史记录患者的个人生活经历，如出生地、居住地区、职业、嗜好、冶游史等。（六）家族史记录患者家族中有关成员的健康及疾病情况，包括父母、兄弟姐妹、子女等的健康状况，有无遗传性疾病、传染病等。（七）体格检查全面、系统地对患者进行体格检查，按照头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等顺序记录检查结果，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。（八）专科情况针对患者所患专科疾病，详细记录专科检查情况，如外科手术患者应记录手术部位、切口情况等；内科疾病患者应记录专科特殊体征等。（九）辅助检查记录患者住院期间进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等，应注明检查日期及检查机构。（十）初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出初步诊断，诊断应明确、规范，如有多个诊断，应按主次顺序排列。（十一）诊疗计划根据初步诊断，制定具体的诊疗计划，包括进一步检查项目、治疗方案、护理措施、病情观察要点等。五、病程记录书写规范（一）首次病程记录1.书写时间：患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。2.内容：包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将病史、体格检查、辅助检查等资料进行综合分析，提炼出主要特征；拟诊讨论应分析诊断依据及鉴别诊断的思路；诊疗计划应明确下一步的检查、治疗措施等。（二）日常病程记录1.书写频率：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。2.内容：包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（三）上级医师查房记录1.书写要求：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。详细记录上级医师对患者病情的分析、诊断、鉴别诊断及诊疗建议，下级医师应认真执行上级医师的指示，并记录在病程记录中。（四）疑难病例讨论记录1.适用范围：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况应组织疑难病例讨论。2.记录内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。讨论内容应围绕病例的诊断、治疗难点、下一步诊疗方案等进行充分讨论，记录讨论过程中的各种意见和建议，最后形成明确的结论。（五）会诊记录1.会诊申请：经治医师认为患者病情需要会诊时，应填写会诊申请单，写明会诊目的、患者病情及诊疗情况等。2.会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后规定时间内完成会诊，并书写会诊记录。内容包括会诊日期、会诊科室、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊意见等。会诊意见应明确、具体，对诊断、治疗提出建议。（六）转科记录1.转出记录：由转出科室医师在患者转出前书写，内容包括患者一般情况、入院诊断、转出原因、目前病情、诊疗经过、转出科室意见等。2.转入记录：由转入科室医师在患者转入后及时书写，内容包括患者一般情况、转入原因、入院诊断、目前病情、诊疗计划等。（七）阶段小结1.书写时间：每月由经治医师对患者病情进行阶段小结。2.内容：包括本月病情变化、诊疗情况、目前诊断、下一步诊疗计划等。（八）抢救记录1.适用范围：对急危重症患者的抢救过程应详细记录。2.记录时间：在抢救结束后6小时内据实补记。3.记录内容：包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。（九）术前小结1.书写时间：手术前由经治医师书写。2.内容：包括患者一般情况、诊断、手术名称、手术适应证、手术禁忌证、拟施手术日期、术前准备情况、手术风险评估等。（十）术后病程记录1.书写时间：手术后由经治医师及时书写。2.内容：包括手术日期、手术名称、术中情况、术后生命体征、伤口情况、引流情况、术后处理措施及病情变化等。六、知情同意书书写规范（一）一般要求1.医疗机构在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。2.知情同意书应使用规范的格式，内容应包括患者基本信息、病情介绍、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、患者或其近亲属意见等。（二）手术知情同意书1.内容：除一般要求内容外，还应详细说明手术名称、手术目的、手术风险、术后注意事项等。2.签署时间：应在手术前完成签署，紧急情况下需取得患者近亲属口头同意，并在病历中记录。（三）特殊检查、特殊治疗知情同意书1.特殊检查、特殊治疗范围：包括有创检查、高风险检查、临床试验性检查、治疗等。2.内容：根据不同的特殊检查、特殊治疗项目，详细说明检查或治疗的必要性、风险、可能出现的并发症及应对措施等。七、病历审核与修改规范（一）审核人员及职责1.科室应指定专人负责病历审核工作，审核人员应具备丰富的临床经验和扎实的专业知识。2.审核人员负责对本科室病历的书写质量、内容完整性、准确性等进行审核，提出修改意见，并督促医师及时修改。（二）审核内容1.病历书写是否符合基本要求，包括字迹、格式、内容顺序等。2.诊断是否明确，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理。3.诊疗计划是否合理、可行，是否符合患者病情。4.病程记录是否及时、完整，上级医师查房意见、会诊意见等是否落实。5.知情同意书是否规范签署，内容是否完整。（三）修改要求1.医师应根据审核意见及时修改病历，修改时应使用双划线划在错误处，在其上方书写正确内容，并注明修改日期及修改人签名。2.严禁刮、擦、涂、粘等方式掩盖或去除原来的字迹。八、病历归档与保管规范（一）归档要求1.病历完成书写并审核合格后，应及时归档。2.归档病历应按照规定的顺序排列，保持整齐、完整。（二）保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。2.住院病历由医疗机构保管不少于30年。3.涉及重大医疗纠纷或医疗事故的病历应永久保存。（三）保管方式病历应妥善保管，可采用纸质病历与电子病历相结合的方式。电子病历应定期备份，确保数据安全。九、病历查阅与复印规范（一）查阅规定1.医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应办理相应的审批手续。2.查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带离医疗机构。（二）复印规定1.患者本人或其代理