重症患者压疮预防中护理文书书写规范方案

重症患者压疮预防中护理文书书写规范方案演讲人01重症患者压疮预防中护理文书书写规范方案02引言：重症患者压疮预防的严峻性与护理文书的核心价值03护理文书在压疮预防中的价值定位与核心原则04压疮预防护理文书书写规范的核心内容05护理文书书写质量的控制与持续改进06特殊情境下压疮预防护理文书书写要点07信息化背景下护理文书书写的规范与创新08总结与展望：以规范书写守护重症患者“皮肤安全”目录01重症患者压疮预防中护理文书书写规范方案02引言：重症患者压疮预防的严峻性与护理文书的核心价值引言：重症患者压疮预防的严峻性与护理文书的核心价值在重症监护领域，压疮（压力性损伤）是长期卧床、活动受限患者的常见并发症，不仅增加患者痛苦、延长住院时间，还可能引发感染、败血症等严重后果，甚至危及生命。据美国国家压疮顾问委员会（NPUAP）数据，重症患者压疮发生率高达10-40%，其中Ⅲ-Ⅳ期压疮病死率较无压疮患者增加4倍。我国《重症患者压疮预防与管理指南》也明确指出，早期识别风险、科学实施预防措施是降低压疮发生率的关键。护理文书作为护理活动的客观记录，是连接评估、预防、观察、交接的“信息链”，其书写质量直接关系到压疮预防的精准性与连续性。在临床工作中，我曾遇到一例因护理文书记录疏忽导致压疮发生的案例：一名脑出血术后患者，Braden评分12分（高危），责任护士虽在入院时完成评估，但未动态记录“潮湿”项的具体情况（患者因尿失禁需每1.5小时更换尿垫，但护理文书中仅简单标注“潮湿”，未记录频率、皮肤反应及应对措施）。引言：重症患者压疮预防的严峻性与护理文书的核心价值3天后，患者骶尾部出现Ⅰ压疮，虽经及时干预未进一步恶化，但复盘发现，若能将“潮湿”的细节动态记录，并提前调整护理方案，或许能完全避免这一并发症。这一案例让我深刻意识到：护理文书不是“形式主义”，而是压疮预防的“预警雷达”与“质量追溯凭证”。基于此，本文将从护理文书的在压疮预防中的价值定位、核心原则、规范内容、质量控制、特殊情境应对及信息化创新等方面，系统阐述重症患者压疮预防中护理文书书写的完整规范，旨在为临床护理人员提供可操作、可落地的书写指引，最终实现“以规范书写守护患者皮肤安全”的目标。03护理文书在压疮预防中的价值定位与核心原则护理文书的多维价值定位风险预警的“前哨站”通过系统评估记录（如Braden评分、营养风险筛查），护理文书能早期识别压疮高危因素，为预防措施提供依据。例如，记录“患者BMI14.5kg/m²，血清白蛋白28g/L，NRS2002评分5分”，即可明确“营养风险”这一高危因素，触发营养会诊与干预。护理文书的多维价值定位质量追溯的“证据链”压疮预防措施的执行情况（如翻身时间、体位摆放、皮肤护理）需通过文书客观记录，形成完整的“护理轨迹”。一旦发生压疮，文书可追溯“是否落实预防措施”“措施是否个体化”，是医疗纠纷处理的重要法律依据。护理文书的多维价值定位团队协作的“沟通桥”重症患者护理需多学科协作（医生、护士、营养师、康复师），护理文书是信息传递的核心载体。例如，“骶尾部皮肤发红（范围2cm×2cm，不可褪色），已解除局部压力，使用泡沫敷料保护，请营养师会诊调整蛋白质摄入”，可确保团队信息同步，形成预防合力。护理文书的多维价值定位质量改进的“数据库”通过分析护理文书中的压疮发生率、高危因素分布、预防措施执行率等数据，可识别科室压疮预防的薄弱环节（如“夜间翻身依从性不足”“潮湿管理记录不规范”），为质量改进提供方向。护理文书书写的核心原则客观性原则记录需基于客观事实，避免主观臆断。例如，描述皮肤状态时，应使用“骶尾部可见直径1.5cm苍白区域，边界清晰，触发温度较周围皮肤高”，而非“皮肤可能受损”。护理文书书写的核心原则准确性原则数据、时间、操作描述需精确无误。例如，“16:00执行轴线翻身，左侧30，骨隆突处垫软枕，翻身时间持续5分钟”，而非“下午翻身，用了垫子”。护理文书书写的核心原则及时性原则评估记录需在操作完成后30分钟内完成，病情变化时随时记录。例如，患者出现发热（T38.6℃），需立即记录“体温升高，评估活动能力及潮湿风险是否增加，调整翻身频率至每1小时1次”。护理文书书写的核心原则完整性原则需涵盖“评估-计划-实施-评价”全流程。例如，评估记录高危因素后，需记录“制定个体化预防计划：每2小时翻身、使用气垫床、每日皮肤检查3次、营养科会诊”，并记录“实施后24小时皮肤完整”。护理文书书写的核心原则动态性原则重症患者病情变化快，需动态更新记录。例如，Braden评分入院时13分，第3天因腹泻（每日5次）降至10分，需记录“评分下降原因：潮湿频率增加，已增加皮肤清洁次数，改用含氧化锌的护臀霜”。护理文书书写的核心原则个体化原则需结合患者具体情况（年龄、疾病、基础状况）调整记录内容。例如，肥胖患者需记录“腹部皮肤皱褶处发红，使用棉签分离褶皱，保持干燥”；糖尿病患者需记录“足背动脉搏动减弱，每日检查足部皮肤有无水疱、破损”。04压疮预防护理文书书写规范的核心内容评估记录规范：精准识别风险是预防的前提评估是压疮预防的“第一步”，其记录质量直接决定预防措施的针对性。评估记录规范：精准识别风险是预防的前提评估工具选择与标准化应用（1）工具选择：重症患者优先使用Braden量表（适用于ICU、长期卧床患者），其包含感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分23分，≤12分为高危；对于意识障碍、脊柱损伤患者，可补充使用Norton量表（包含身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁、循环6项）。（2）标准化记录：需记录“评估工具名称、评分、各维度得分及具体表现”。例如，“Braden评分11分（感觉2分、潮湿1分、活动1分、移动2分、营养3分、摩擦力和剪切力2分），主要风险：活动能力完全受限（GCS评分E1V1M3，Glasgow昏迷量表提示深昏迷），潮湿（尿失禁，每次更换尿垫后皮肤仍有潮湿感）”。评估记录规范：精准识别风险是预防的前提评估时间节点的科学设定（1）入院/转入时：24小时内完成首次全面评估，记录“评估时间、工具、结果、风险等级”。（2）病情变化时：出现以下情况需重新评估并记录：意识状态改变（如GCS评分下降2分）、活动能力变化（如从“床上活动”变为“完全受限”）、潮湿程度增加（如尿失禁次数从每日3次增至8次）、手术/镇静后（如麻醉清醒后6小时内）。（3）定期评估：高危患者（Braden≤12分）每日评估1次，中危患者（13-14分）每2日评估1次，低危患者（≥15分）每周评估1次，记录“评估日期、评分变化趋势”。（4）转归时：患者转出ICU、压疮愈合或出院时，记录“最终评估结果、压疮转归（愈合/未愈合）、预防措施效果总结”。评估记录规范：精准识别风险是预防的前提评估内容的精细化记录（1）感觉维度：记录“对疼痛、压力的感知能力”，如“左下肢胫前皮肤针刺反应迟钝（糖尿病周围神经病变），右下肢正常”。（2）潮湿维度：记录“失禁类型（尿/便/汗）、频率、皮肤接触时间、应对措施”，如“尿失禁，每次排尿量约200ml，更换尿垫频率为每2小时1次，会阴部皮肤因尿液刺激出现轻微发红，已使用含氧化锌护臀霜保护”。（3）活动/移动维度：记录“自主活动能力（床上活动、坐轮椅、行走）、移动时是否需协助”，如“无法自主翻身，移动时需2人协助（护士A托肩背，护士B托髋部），移动过程中患者主诉骶尾部牵拉痛”。评估记录规范：精准识别风险是预防的前提评估内容的精细化记录（4）营养维度：记录“BMI、血清白蛋白、前白蛋白、NRS2002评分、进食方式”，如“BMI16.8kg/m²，血清白蛋白25g/L，NRS2002评分6分（营养风险），鼻饲流质饮食（能全力500ml/4h），每日蛋白质摄入约40g（低于推荐量1.2-1.5kg/kgd）”。（5）摩擦力和剪切力维度：记录“体位变换时皮肤是否与床面摩擦、床头抬高角度是否超过30”，如“半卧位时（床头抬高35），患者身体向下滑动，护士协助移动时未使用翻身单，导致骶尾部皮肤与床单摩擦发红”。评估记录规范：精准识别风险是预防的前提高危风险报告与记录流程（1）报告机制：评估为高危（Braden≤12分）时，需立即报告医生及护士长，记录“报告时间、报告对象、医生处理意见（如“申请营养会诊”“调整镇静药物剂量”）”。（2）记录形式：在护理文书“压疮风险评估”模块中标注“高危”，并在“护理计划”中列出针对性措施，如“每1.5小时翻身1次，使用交替压力气垫床，每日检查皮肤2次，邀请营养科会诊”。预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动预防措施是压疮预防的“核心环节”，其记录需体现“个体化、可操作、可评价”。预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动个体化预防计划的制定与记录（1）计划依据：基于评估结果，明确“主要风险因素”与“核心干预措施”。例如，“主要风险：活动能力完全受限、潮湿、营养风险；干预重点：减压、皮肤管理、营养支持”。（2）计划内容：需具体到“做什么、怎么做、谁来做、何时做”。例如：“①减压措施：使用交替压力气垫床（压力设置：25mmHg，模式：自动循环），每1.5小时轴线翻身1次（翻身角度：左侧30→平卧→右侧30，翻身时间：16:00、17:30、19:00……），由责任护士A执行；②皮肤管理：每日08:00、16:00、24:00检查骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部），使用清水清洁（避免用力擦拭），清洁后涂抹含透明质酸的保湿霜，由护士B执行；③营养支持：营养科会诊意见（2023-10-15）：增加蛋白质至1.5kg/kgd，添加乳清蛋白粉30g/日，鼻饲输注速度由80ml/h调至100ml/h，由护士C监测患者有无腹胀、腹泻。”预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动皮肤护理操作记录（1）清洁操作：记录“清洁部位、方法、用品、时间”，如“会阴部清洁：使用温水棉球擦拭（由前向后），避免使用含酒精湿巾，时间：08:30，患者无不适反应”。（2）保湿操作：记录“保湿部位、用品、用量、频次”，如“骶尾部保湿：涂抹优色林保湿霜（厚度1mm），面积5cm×5cm，每6小时1次，记录‘皮肤干燥，无脱屑’”。（3）减压敷料应用：记录“敷料类型、部位、粘贴方法、更换时间”，如“骶尾部使用泡沫敷料（3M™Tegaderm™HP，10cm×10cm），避开发红区域，边缘无皱褶，更换时间：10月16日08:00（已使用24小时），更换时观察‘发红范围缩小至1cm×1cm，颜色变淡’”。预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动营养支持记录（1）营养风险筛查：记录“筛查工具（NRS2002）、评分、筛查者”，如“NRS2002评分7分（年龄>70岁+血清白蛋白<30g/L+近期体重下降5%），营养风险：高风险，筛查者：王护士，日期：2023-10-14”。（2）营养方案：记录“营养途径（口服/鼻饲/肠外）、配方、目标量、实际摄入量”，如“鼻饲肠内营养（能全力1.5kcal/ml），目标量2000ml/日，实际摄入量1800ml/日（10月15日），蛋白质摄入72g（达标）”。（3）营养监测：记录“体重变化、血清学指标、胃肠道反应”，如“10月15日体重45kg（较10月10日下降1.5kg），血清前白蛋白180mg/L（较10月10日上升20mg/L），患者无腹胀、腹泻，营养支持有效”。预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动体位管理记录（1）翻身记录：记录“翻身时间、体位、角度、辅助工具、皮肤受压情况”，如“10月16日20:00执行轴线翻身：左侧30，骶尾部悬空，足跟部垫减压垫（5cm厚），翻身持续4分钟，翻身后观察‘骶尾部发红区域无扩大，足跟皮肤完整’”。（2）特殊体位管理：对于俯卧位患者，记录“俯卧时间、面部/胸部/膝部垫高位置、呼吸状况”，如“10月16日10:00-14:00俯卧位（共4小时），额头、胸部、膝部各垫软枕（高度10cm），SpO₂95%-97%，患者主诉“胸闷较前缓解”。（3）体位辅助工具使用：记录“工具名称、型号、使用目的、维护情况”，如“使用Roho气垫床（型号：QuadtroSelect），压力监测值：22mmHg（正常范围20-30mmHg），每日08:00记录压力值，每周清洁气垫床表面”。预防措施记录规范：将风险转化为可落地的行动健康教育记录（1）患者/家属教育：记录“教育内容、方式、对象、效果评价”，如“向患者家属讲解‘每2小时翻身’的重要性：翻身可减轻骨隆突处压力，预防压疮；教育方式：现场演示（如何协助轴线翻身），发放图文手册；家属反馈‘已掌握翻身方法，会配合护士执行’”。（2）操作指导：记录“指导项目、患者/家属掌握程度”，如“指导家属使用含氧化锌护臀膏：取黄豆大小涂抹于会阴部，避开黏膜，每日3次；家属演示‘涂抹手法正确，用量合适’”。动态观察与转归记录规范：实时追踪效果，及时调整策略压疮预防是“动态过程”，需通过观察记录评估措施效果，及时优化方案。动态观察与转归记录规范：实时追踪效果，及时调整策略皮肤状况动态记录（1）观察部位与频次：重点观察骨隆突处（骶尾部、足跟、股骨大转子、肩胛部、肘部），高危患者每2-4小时观察1次，记录“观察时间、皮肤颜色、温度、弹性、有无破损/水疱/溃疡”。12（3）辅助工具记录：若使用皮肤评估工具（如Dermatome皮肤镜、皮肤颜色对比卡），需记录“工具型号、测量结果”，如“使用皮肤颜色对比卡测量，骶尾部皮肤颜色较周围深2个色阶，提示压疮风险”。3（2）标准化描述：使用“部位+范围+颜色+形态+伴随症状”的结构化描述。例如，“骶尾部：发红区域3cm×2cm，边界清晰，压之不褪色，局部皮温较周围皮肤高，无破损”；“右足跟：可见直径1cm水疱，疱壁完整，疱液清亮，周围皮肤无发红”。动态观察与转归记录规范：实时追踪效果，及时调整策略压疮分期与处理记录（1）分期依据：依据NPUAP/EPUAP分期标准记录，如“Ⅰ期：指压不褪色的红斑；Ⅱ期：部分皮层缺失，暴露真皮层，创面床潮湿，呈粉红色/红色；Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪，创面基底呈苍白/黄色/褐色；Ⅳ期：全层组织缺失，可见肌肉/骨骼/肌腱；不可分期：全层组织缺失，基底覆盖腐肉/焦痂；深部组织损伤：局部紫色/褐红色疼痛/硬结/皮温改变”。（2）处理措施记录：记录“清创方法、敷料选择、换药频次、创面愈合情况”。例如，“Ⅲ期压疮（骶尾部，3cm×2cm，基底黄色），采用自溶性清创（使用水胶体敷料康惠尔清创胶，每日换药1次），3天后创面基底转为红色，有肉芽组织生长，改用泡沫敷料（3M™Tegaderm™），换药频次改为隔日1次”。动态观察与转归记录规范：实时追踪效果，及时调整策略不良事件分析与改进记录（1）压疮发生记录：若发生压疮，需记录“发生时间、部位、分期、面积、患者当时状况（如翻身依从性、皮肤清洁情况）”，如“10月17日08:00发现左足跟Ⅰ期压疮（2cm×1cm，指压不褪色），患者10月16日22:00-10月17日06:00未翻身（夜间护士人力不足，仅完成1次翻身），足跟持续受压导致”。（2）原因分析：采用“鱼骨图”分析法记录，从“人（护士、患者/家属）、机（工具、设备）、料（敷料、药品）、法（流程、制度）、环（环境、压力）”五方面分析，如“根本原因：夜间翻身制度执行不到位（仅每4小时翻身1次，未达到每2小时要求）；护士对‘足跟压疮预防’重视不足（未使用减压垫）；患者家属夜间协助翻身意识薄弱”。动态观察与转归记录规范：实时追踪效果，及时调整策略不良事件分析与改进记录（3）整改措施与效果追踪：记录“整改措施、责任部门/人、完成时间、效果评价”，如“整改措施：①修订《重症患者夜间护理流程》，明确‘每2小时翻身1次，高危患者使用足跟减压垫’；②10月18日组织‘足跟压疮预防’培训，考核合格率100%；③与患者家属沟通，夜间协助翻身；效果追踪：10月20日-10月25日，足跟压疮未进展，Ⅰ期压疮范围缩小至1cm×0.5cm”。交接记录规范：确保信息连续，避免护理断层交接班是护理连续性的“关键节点”，压疮预防信息的准确交接可避免措施遗漏。交接记录规范：确保信息连续，避免护理断层交班内容的结构化呈现采用“SBAR沟通模式”（Situation-背景、Background-病史、Assessment-评估、Recommendation-建议）记录压疮相关交接内容：-Situation：“患者张三，男，68岁，脑出血术后第3天，GCS评分E2V1M3，深昏迷，Braden评分10分（高危）。”-Background：“因尿失禁，每2小时更换尿垫，会阴部皮肤潮湿；血清白蛋白28g/L，鼻饲营养。”-Assessment：“骶尾部可见2cm×1cm发红区域（Ⅰ期压疮），足跟部无破损，使用气垫床。”交接记录规范：确保信息连续，避免护理断层交班内容的结构化呈现-Recommendation：“重点观察骶尾部及足跟皮肤，每1.5小时翻身1次（左侧30→平卧→右侧30），翻身时注意轴线翻身，避免拖、拉、拽；会阴部清洁后涂抹护臀霜，保持干燥；鼻饲营养速度维持100ml/h，观察有无腹胀。”交接记录规范：确保信息连续，避免护理断层交接双方确认机制交班时需口头交接压疮预防重点，并在护理文书中签名确认，记录“交班时间、接班者姓名、交班者姓名、交接内容确认情况（如‘已交接骶尾部Ⅰ期压疮护理措施，接班者已复述翻身频次及方法’）”。05护理文书书写质量的控制与持续改进质量控制体系建设：构建“三级质控”网络一级质控（护士自控）护士完成每项记录后需自查“客观性、准确性、及时性、完整性”，例如检查“Braden评分是否与各维度表现一致”“翻身时间是否连续”“有无漏项”。可采用“护理文书自查表”记录（附件1），每日下班前完成自查并签名。质量控制体系建设：构建“三级质控”网络二级质控（科室质控）科室质控小组（护士长、质控护士）每周抽查2-3份高危患者护理文书，重点检查“评估记录是否动态”“预防措施是否个体化”“转归记录是否完整”。对发现的问题（如“潮湿维度记录模糊”“翻身时间不连续”）填写“护理文书质量反馈单”（附件2），反馈至责任人，48小时内完成整改并复查。质量控制体系建设：构建“三级质控”网络三级质控（护理部督查）护理部每月组织全院护理文书质量检查，采用“结构化量表”（附件3）评分，内容包括“评估规范性（30分）、措施记录完整性（30分）、动态观察及时性（20分）、交接记录准确性（20分）”。对科室平均分<85分的，约谈护士长，并纳入科室护理质量考核。持续改进策略：基于PDCA循环的优化流程Plan（计划）通过质控数据识别共性问题（如“90%的压疮预防文书未记录‘摩擦力和剪切力’维度”“夜间翻身记录缺失率30%”），制定改进计划。例如，针对“摩擦力和剪切力记录缺失”，计划“修订压疮评估记录单，增加‘床头抬高角度、体位变换时皮肤摩擦情况’必填项；组织专题培训，讲解‘摩擦力和剪切力’的观察要点”。持续改进策略：基于PDCA循环的优化流程Do（执行）①修订《重症患者压疮预防护理文书书写规范》，新增“摩擦力和剪切力”记录模板（如“床头抬高角度：30，体位变换时使用翻身单，无皮肤摩擦”）；②2023年11月1日-11月15日，组织2场培训（理论+案例讨论），覆盖率100%；③在电子护理文系统中设置“摩擦力和剪切力”必填项，未填写无法保存。持续改进策略：基于PDCA循环的优化流程Check（检查）2023年11月20日，质控小组抽查20份高危患者文书，结果显示“摩擦力和剪切力”记录率从0%提升至95%，夜间翻身记录缺失率降至5%，改进效果显著。持续改进策略：基于PDCA循环的优化流程Act（处理）将“摩擦力和剪切力”记录纳入常规质控项目，总结经验并推广至其他护理环节（如“跌倒风险评估”）；对培训效果不佳的护士（如考核<80分），进行一对一辅导。法律风险防范：让经得起法律检验文书书写的法律属性护理文书是《医疗纠纷预防和处理条例》规定的“病历资料”，具有法律效力，可能用于医疗事故鉴定、司法诉讼。因此，记录需“客观、真实、完整”，避免“主观臆断”“涂改”“代签”。法律风险防范：让经得起法律检验常见法律风险点（1）涂改：电子文书需使用“修改”功能（保留修改痕迹、修改时间、修改者姓名），严禁涂改、刮擦；纸质文书如需修改，需在错字上画双线（保持原字可辨），在旁边更正并签名。（2）代签：严禁代替他人签名（如护士A操作，护士B签名），确需代签的（如抢救时），需注明“代签原因”并补签。（3）记录与实际不符：例如，记录“每2小时翻身1次”，但患者家属反映“整夜未翻身”，需立即核实原因（如护士执行但未记录、护士未执行），并在文书中补充说明（如“10月16日22:00-10月17日06:00，因患者家属拒绝夜间翻身，仅完成06:00一次翻身，已向家属解释风险并签署《拒绝护理措施知情同意书》”）。法律风险防范：让经得起法律检验防范措施（1）定期法律培训：每半年邀请法律专家开展“护理文书与医疗纠纷”专题培训，结合典型案例讲解风险点。1（2）建立“文书签名追溯制度”：电子文书采用“指纹/人脸识别签名”，确保签名者与操作者一致；纸质文书使用“蓝黑钢笔签名”，字迹清晰可辨。2（3）高风险文书双核查：对“压疮高危报告、压疮发生记录、拒绝护理措施知情同意书”等高风险文书，由责任护士与护士长双人核查后归档。306特殊情境下压疮预防护理文书书写要点终末期患者压疮预防文书特点终末期患者因多器官功能衰竭、营养状况极差、活动能力完全丧失，压疮发生率高，但预防目标需从“积极预防”转向“舒适护理”。终末期患者压疮预防文书特点评估重点调整除常规Braden评分外，需增加“生存期预期（如预计生存期<1个月）、疼痛评分（NRS）、家属意愿沟通记录”。例如，“患者终末期肺癌，预计生存期2周，NRS评分6分（静息痛），家属表示‘以舒适为主，不积极进行有创压疮干预’”。终末期患者压疮预防文书特点预防目标个体化记录“预防目标：避免压疮进展、减轻疼痛、提高舒适度”，而非“完全预防压疮”。例如，“预防措施：使用凝胶减压垫（减轻足跟压力），每4小时更换体位（避免同一部位持续受压），疼痛加剧时给予吗啡缓释片（10mgq12h）”。终末期患者压疮预防文书特点伦理关怀记录记录“患者/家属知情同意过程、心理支持措施”。例如，“已向家属解释‘终末期患者压疮风险及预防措施局限性’，家属表示理解并签署《终末期护理知情同意书》；每日与家属沟通患者皮肤状况，提供心理疏导”。长期机械通气患者文书书写难点长期机械通气患者因镇静状态、呼吸机管路限制、体位固定，压疮风险高，且评估与护理存在特殊挑战。长期机械通气患者文书书写难点评估障碍应对（1）意识评估：记录“GCS评分、镇静躁动评分（SAS）”，如“GCS评分E1V1M3，SAS评分3分（镇静过度），无法主动表达不适，需通过观察面部表情、肢体动作判断皮肤受压情况”。（2）体位评估：记录“呼吸机模式、管路固定方式、体位受限原因”，如“控制通气模式（A/C），经口气管插管，胶布固定（面部皮肤发红，更换水胶体敷料保护），因管路限制无法翻身>30，需采用‘头高脚低位+左右交替侧倾15’”。长期机械通气患者文书书写难点团队协作记录记录“多学科会诊意见、呼吸治疗师建议”，如“呼吸治疗师会诊意见：‘适当降低PEEP水平（从10cmH₂O调至8cmH₂O），减少面部皮肤受压’；康复科会诊意见：‘每日进行关节被动活动，避免足下垂’”。肥胖/消瘦等特殊体型患者文书要点1.肥胖患者（BMI≥30kg/m²）（1）评估工具调整：Braden量表中“移动”维度需补充“肥胖导致的移动困难”，如“移动能力：因BMI38kg/m²，腹部脂肪堆积，翻身时需3人协助（护士A托肩背，护士B托髋部，护士C托腿部），移动时间延长至8分钟/次”。（2）减压措施记录：记录“特殊减压工具选择”，如“使用加宽气垫床（宽度150cm，普通气垫床120cm），骨隆突处（腹部、股骨内侧）使用硅胶减压垫（避免脂肪组织过度受压）”。2.消瘦患者（BMI<18.5kg/m²）（1）皮肤观察重点：记录“骨突处皮肤厚度、皮下脂肪情况”，如“患者BMI16kg/m²，骶尾部皮下脂肪厚度0.5cm（正常男性1-2cm），皮肤菲薄，易出现压疮，需每1小时翻身1次”。肥胖/消瘦等特殊体型患者文书要点（2）敷料选择：记录“使用减压敷料的原因”，如“使用泡沫敷料（3M™Tegaderm™HP，厚度5mm），缓冲骨突处压力，避免皮肤与床面直接接触”。07信息化背景下护理文书书写的规范与创新电子护理文书系统的规范应用结构化模板的推广与优化（1）预设模板：在电子护理文系统中设置“压疮风险评估”“预防措施计划”“动态观察记录”等结构化模板，包含必填项（如“Braden评分各维度得分”“翻身时间”）、下拉选项（如“皮肤颜色：正常/发白/发红/紫绀”）、勾选项（如“是否使用减压敷料：是/否，类型：_______”），减少书写时间，避免漏项。（2）模板个性化：根据患者风险等级自动切换模板，如“高危患者（Braden≤12分）”模板中增加“营养会诊申请”“皮肤拍照上传”等模块；“低危患者”模板简化为“基础评估+每周记录”。电子护理文书系统的规范应用智能预警功能的开发与应用（1）风险预警：系统根据Braden评分自动弹出“高危压疮预警”，提示“需立即启动高危报告、制定个体化预防措施”，并通过移动端（护士手机APP）发送提醒。（2）措施执行提